城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书文本

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书文本3篇(医疗保障定点医疗机构医疗服务协议)

　　下面是范文网小编收集的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书文本3篇(医疗保障定点医疗机构医疗服务协议)，以供参考。

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书文本1

　　成都市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

　　第一条

　　为了进一步规范和加强基本医疗保险定点医疗机构审批和管理，根据劳动和社会保障部、卫生部和国家中医药管理局有关规定，制定本办法。

　　第二条

　　基本医疗保险实行定点医疗机构管理。确定基本医疗保险定点医疗机构的目的是，为参加基本医疗保险的人员服务，方便参保人员就医，保障参保人员基本医疗需求，维护定点医疗机构正常工作秩序，控制医疗费用不合理增长，确保基本医疗保险基金安全。

　　第三条

　　定点医疗机构是指经劳动保障行政部门审查确定后，与社保经办机构签订了服务协议的、为参保人员提供基本医疗服务的医疗机构。

　　第四条

　　申报定点医疗机构应具备以下条件：

（一）非营利性医疗机构依法取得《医疗机构执业许可证》，营利性医疗机构依法取得《医疗机构执业许可证》和《营业执照》；

（二）符合区域医疗机构设置规划；

（三）符合医疗机构评审标准；

（四）遵守国家、省、市有关医疗服务管理的法规和标准，有健全完善的管理制度，配有相应的管理人员和设备；

（五）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；

（六）近两年无行政部门的违规处罚。

　　第五条

　　符合本办法第四条规定条件的医疗机构，均可自愿申请基本医疗保险定点医疗机构。申请时应提供以下材料：

（一）《成都市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书》；

（二）卫生行政部门的《定点医疗机构执业资格审查表》和《定点医疗机构执业资格审查推荐表》；

（三）非营利性医疗机构执业许可证副本，营利性医疗机构执业许可证和营业执照副本；

（四）单件（套）在5万元以上的医疗仪器设备清单；

（五）上一诊疗服务数量统计表；

（六）上一有关财务指标情况表；

（七）服务能力介绍资料；

（八）符合医疗机构评审标准的证明材料；

（九）社区卫生服务机构经卫生行政部门批准设置的批文和证明材料；

（十）药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；

（十一）劳动保障行政部门规定的其它材料。

　　第六条

　　劳动保障行政部门确定定点医疗机构，应按照合理布局，择优定点，方便就医，便于管理，兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用，保证医疗服务质量的原则，在自愿申报并符合本办法第四条规定条件的医疗机构中合理选择。

　　第七条

　　劳动保障行政部门应根据参保人员数量、基本医疗保险基金的支付能力、医疗保险计算机网络的承受能力等因素，确定定点医疗机构的审批时间和审批数量。

　　第八条

　　定点医疗机构的申报、确定程序是：

（一）劳动保障行政部门在决定受理申报前30日内向社会公告；

（二）公告期满后，由市政府政务服务中心劳动保障窗口受理申报材料；

（三）劳动保障行政部门组织社保经办机构对申报的医疗机构进行考核；

（四）劳动保障行政部门会同卫生行政部门按照本办法第六条规定的原则确定名单，并向社会公布；

（五）社保经办机构与劳动保障行政部门确定的定点医疗机构签订服务协议并联网。

　　第九条

　　锦江、青羊、金牛、武侯、成华区和高新技术产业开发区（以下简称六城区）范围内的医疗机构，由市劳动保障行政部门审批并颁发资格证书和标牌；其他区（市）县的定点医疗机构，经当地劳动保障行政部门审定后，报市劳动保障行政部门备案并颁发资格证书和标牌。六城区社保经办机构在市劳动保障行政部门确定的定点医疗机构范围内，合理选择定点医疗机构签订服务协议。

　　第十条

　　定点医疗机构经有关部门批准合并或分立的，应自批准之日起15个工作日内持有关批文及本办法第五条规定的材料到市劳动保障行政部门办理审批手续。

　　定点医疗机构名称、法人代表或主要负责人、医院等级、床位数量和科室、5万元以上设备等发生变化的，应自批准之日起15个工作日内到市劳动保障行政部门办理变更登记手续。

　　第十一条

　　定点医疗机构资格证书有效期为两年，到期验证续效。期满前两个月，定点医疗机构向劳动保障行政部门提出续效申请，逾期未提出续效申请的，中止基本医疗保险业务，暂停服务协议；逾期两个月未验证的，定点医疗机构资格失效，服务协议终止。

　　被撤销或停业的定点医疗机构，原持有的《定点医疗机构资格证书》和定点标牌自动失效，劳动保障行政部门予以收回。

　　第十二条

　　参保人员可在劳动保障行政部门会同卫生行政部门确定的定点医疗机构范围内自主选择医疗机构就医，并自主决定定点医疗机构或持处方到定点零售药店购药。

　　第十三条

　　定点医疗机构应认真落实基本医疗保险制度的有关规定，规范医疗行为；严格履行服务协议，与社保经办机构共同做好参保人员的医疗保险管理工作；严格遵循合理检查、合理用药、合理治疗的原则，为参保人员就医提供相应的医疗服务；严格按照规定的收费标准进行收费，使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和乙类药品，使用基本医疗保险不予支付费用的项目和药品，应当征求参保患者的意见，并如实出具注明自费项目的收费凭证。社保经办机构对参保人员就医情况进行调查和审核，定点医疗机构应予配合，并有义务提供诊治资料及相关账目清单，不得弄虚作假，不得发生下列行为：

（一）违反基本医疗保险政策规定；

（二）违反诊疗项目、药品使用范围与价格政策和医疗收费标准等有关规定；

（三）将应由参保人员个人负担的医疗费用计入统筹基金支付范围；

（四）不按参保人员实际病情提供医疗服务或超出协议约定的服务范围；

（五）提供虚假医疗保险费用结算发票、报表；

（六）擅自给参保病人做未经批准的部分支付费用的诊疗项目（抢救可先做后补）；

（七）不按规定验证患者身份，导致他人冒名住院结算医疗费用；

（八）限制参保人员处方外配；

（九）将不符合入院指征的病入收治入院，或无故拒绝、推诿、滞留病人；

（十）违反劳动保障行政部门规定的其他行为。

　　第十四条

　　社会保险经办机构应按照基本医疗保险有关政策规定，及时与定点医疗机构签订协议、结算费用、加强管理。对参保人员的医疗费用发生情况定期检查和审核，对违反规定的费用，不予支付；已经支付的，予以追回；情节严重的，报请劳动保障行政部门按本办法第十五条的有关规定处理。

　　第十五条

　　劳动保障行政部门应依据《成都市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医保业务管理考核办法》，每年组织有关部门对定点医疗机构的服务行为、服务质量、服务标准适时进行检查考核。对违反基本医疗保险政策规定的，可视不同情况给予批评教育，或暂停基本医疗保险业务，或取消定点零售药店资格。

　　第十六条

　　本办法自2006年6月1日起施行。2000年6月22日成都市劳动局成都市卫生局成都市中医管理局《关于印发〈成都市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法〉的通知》（成劳发〔2000〕87号）同时废止。

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书文本2

　　三门县职工基本医疗保险 定点医疗机构医疗服务协议

　　甲方：三门县社会保险事业管理中心（以下简称甲方）乙方：（以下简称乙方）

　　为保证三门县职工基本医疗保险参保人员享受基本医疗服务，规范医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1999]14号）、《台州市职工基本医疗保险办法》（台政发[2015]17号）、《台州市职工基本医疗保险办法实施细则》（台人社发[2015]159号）、《台州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》（台人社发[2016]141号）等有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。

　　第一章 总 则

　　第一条 甲、乙双方应认真遵守、贯彻国家的法律及有关规定,台州市政府、三门县政府、市、县人力社保行政部门、卫生行政部门、物价部门等颁布的规定、管理办法及各项配套规定。

　　第二条 乙方依据国家有关法律、法规及本协议，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，不断提高管理服务水平，为参保人员就医提供方便；乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备相应的管理人员，与甲方共同做好定点医疗服务管理工作，并为甲方提供与基本医 疗保险有关的材料和数据。

　　第三条 乙方被甲方确定为基本医疗保险按病种结算定点医疗机构的，应严格遵守《关于试行基本医疗保险按病种结算的通知》（台劳社医[2011]48号）和《关于调整基本医疗保险按病种结算定额的通知》（台人社发[2013]23号）的有关规定。

　　第四条 甲方应按规定及时向乙方拨付应由甲方支付的医疗费用，通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的调整情况。

　　第五条 乙方须建立、健全财务管理会计核算制度，如实反映本单位的药品、器械购销和资金收支情况；须严格遵守人民银行有关银行账户的管理规定，所有资金收支均应通过本单位特定存款账户办理结算，药品和器械购销不得使用现金结算管理。

　　第六条 甲方为审核、稽查医疗费用，需查看参保人员病历、处方、检查单等有关资料、询问当事人等，乙方应予以积极协助配合，并按甲方要求提供有关资料。甲方对乙方提供的有关医疗档案和资料，负有保密和保持完整的义务。

　　第七条 本协议签订后，乙方应在本单位显要位置悬挂定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，公布基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容。

　　第八条 乙方不得擅自将其他任何医疗机构以任何方式联网接入医保结算系统。乙方新增接口必须报甲方备案。

　　第九条 乙方必须在社保部门核定的定点服务类型内开展医保服务;医疗服务收费价格同意按同等级公立医院支付。第十条 乙方如为单位内设医疗机构只可向本单位参保人员提供医疗服务，不得向本单位外参保人员提供医疗服务。

　　第二章 就 诊

　　第十一条 乙方诊疗过程中应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量。采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保人员个人负担。

　　第十二条 乙方在为参保人员办理就诊或住院登记手续时应认真校验《医疗保险证历本》、社会保障卡(IC卡)，确保人、卡、证信息一致。开展移动支付的试点医院按移动支付有关规定执行。发现就诊者与所持《医疗保险证历本》、社会保障卡(IC卡)身份不符时应拒绝记帐并有权扣留医疗保险证件，并及时通知甲方；乙方也不能允许参保人员配取与本人疾病无关的药品，否则就诊发生的医疗费用甲方不予支付。

　　第十三条 参保人员在乙方就诊发生医疗纠纷或事故时，乙方应自病人提出之日起5日内通知甲方；乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方有权单方面解除本协议。

　　第十四条 甲方执行基本医疗保险协议医师管理制度，并建立医保协议医师管理档案。乙方的医保医师应按《处方管理办法》取得处方权并与甲方签订医保医师服务协议。未签订医保医师服务协议、被甲方解除医保医师服务协议或被注销医保医师服务编码的人员为参保人员提供医保医疗服务发生的费用，医疗保险基金不予支付，由乙方自行承担参保人的相关费用。第十五条 乙方应按照卫生行政部门病历书写规范的要求，对参保人员的门诊及住院病历中的就诊记录应规范、清晰、准确、真实、完整，并与实际发生的医疗费用相符；门诊处方应保存2年，住院病历应永久保存。

　　第十六条 乙方应使用由甲方认可的基本医疗保险专用处方笺、专用票据和结算单等。

　　第十七条 乙方医保服务类型如有住院的，应严格掌握住院标准，为在本医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围标准的住院床位。如将不符合住院条件的参保人员收治入院，其发生的医疗费用甲方不予支付。

　　第十八条 乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，如故意延长参保人员住院时间，所增加的医疗费用甲方不予支付；对符合出院条件但参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日（以医嘱为准）起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。

　　第十九条 乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊、转院手续。对符合转诊、转院条件，乙方未及时转诊、转院造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。

　　第二十条 乙方提供超出基本医疗保险支付范围或支付部分费用的医疗服务，需由参保人员个人承担费用或承担部分费用时，必须事前告知征得参保人员或其家属书面同意后方可实施。

　　第二十一条 乙方被确定为省或市异地就医联网结算定点医疗机构的，应认真执行省、市异地就医相关政策。

　　第三章 诊疗项目管理 第二十二条 乙方应严格执行国家、省及台州市关于诊疗项目管理的有关规定,并遵守有关的收费管理规定，不得擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目。大型仪器检查阳性率不得低于行业规定。

　　第二十三条 乙方开展的医疗服务项目中，以《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的服务项目为主。

　　第二十四条 参保人员在甲方其他定点医疗机构所做的各项检查资料，乙方应予以充分利用，避免不必要的重复检查。

　　第二十五条 乙方要教育医务人员按照临床诊疗规定开展医疗服务，合理检查。为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目外。

　　第二十六条 本协议签订后，乙方开展超出协议规定的诊疗项目，须向甲方提出增加诊疗项目的申请，经批准后方可使用。

　　第四章 药品管理

　　第二十七条 乙方应严格执行国家规定的药品价格，并保证基本医疗保险用药的品种和质量，所供应药品的品种，应以甲方提供的基本医疗保险药品目录规定的药品品种为主，并报甲方备案。自费药品不得高于总药品费用的10%。

　　第二十八条 乙方应严格执行基本医疗保险用药范围的规定，超范围的药品费用甲方不予支付。

　　第二十九条 乙方应当根据《处方管理办法》、药品说明书规定的常规用法用量及参保人员病情确定药品的使用量，并按相关规定掌握配药 量。超量的药品甲方不予支付。

　　第三十条 乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品。外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整。

　　第三十一条 乙方的药品进、销、存实现信息化管理；同意并接受甲方委托的第三方机构审计。

　　第三十二条 乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。

　　第三十三条 本协议签订后，乙方需增加医院制剂等服务内容时，应向医保行政部门提出书面申请，经批准后方可列入定点医疗服务内容。乙方使用本院生产的，并列入市区基本医疗保险用药范围的医院制剂，其费用甲方按照规定给予支付。

　　第三十四条 乙方应按照“安全有效、价格合理”的原则为参保人员选择药品。报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。

　　第三十五条 乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费用及因此而发生的相关医疗费用甲方不予支付，并向药品监督管理部门反映。

　　第三十六条 处方管理规定按国家、省人力社保、卫生行政部门要求执行。参保人员因行动不便等原因确需他人代配药的，乙方应在掌握参保人员病情和医疗安全的前提下，凭甲方的特殊情况代配药证明配药，并做好登记备案工作。

　　第五章 结算及费用给付

　　第三十七条 甲、乙双方应严格执行三门县职工基本医疗保险费用结算办法的有关规定。甲方可根据国家和省、市有关政策及医疗保险基金管理需要，在总额控制的基础上，选择按项目付费、按病种付费等多种付费方式。

　　第三十八条

　　乙方应指定专人负责日对账工作。由于乙方未进行日对账而导致的后果均由乙方自行负责。

　　第三十九条 乙方在对账成功后于每月10日前报送上月的申请核拨表，由甲方进行审核。如乙方未及时上报或报表数据与甲方系统数据不符，甲方将暂缓拨付该月申拨费用。乙方收到甲方剔除费用表后应在医疗费用发生后4个月内（包括节假日，以下同）核对完毕，逾期未反馈的，视作认可，甲方对违反规定的费用按项目剔除后在给付时扣除，未尽事宜按结算相关文件规定执行。

　　第四十条 甲方定期对参保人员的医疗费用（包括住院、门诊、特殊病种医疗费用）进行智能审核和人工审核。

　　第四十一条 甲方采用抽样审核方式对乙方上传的异地就医联网结算医疗费用进行审核。对违反规定的医疗费用，甲方按明细项目予扣款。台州市内跨区域就医的医疗费用，甲方应在费用发生的次月底前，完成乙方上月费用的审核，并在次次月初前将审核结果反馈给乙方。乙方如在次次月15号前未表示异议，视作同意核减。已上省平台的医疗机构省内跨市异地就医的医疗费用，甲方应在费用发生的次月15号前完成乙方上月费用的审核，乙方在次月20号前反馈完毕，如未表示异议，视作同意核减。

　　如无特殊情形，甲方应于市内跨区域就医费用发生后的第二个月（次 次月）末前完成相关费用的核拨;省内跨市异地就医费用发生后的次月末前完成相关费用的核拨。

　　第四十二条 参保人员在乙方就诊发生医疗纠纷或事故的，按照有关法律法规处理，由于乙方医疗事故及其后遗症所产生和增加的医疗费用甲方不予支付。已经支付的，甲方有权予追以回。

　　第四十三条 参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还并承担相应的违约责任。

　　第四十四条 乙方负责收取应由参保人员个人负担的医疗费用，并使用专用收据。

　　第六章 信息管理

　　第四十五条 甲乙双方应满足对方的信息安全管理要求，保证双方信息系统的安全性和可靠性。甲方应保障医疗保险信息系统中参保人员信息、政策参数等基础信息的准确性。乙方必须具备规范的医院管理信息系统，保证信息系统符合甲方的技术和接口标准，并按甲方要求实现与医保信息系统有效对接。

　　第四十六条

　　乙方被确定为省或市异地就医联网结算定点医疗机构的，应积极配合甲方推行社会保障卡医保“一卡通”，实现全省或全市参保人员异地持卡就医、联网结算。

　　第四十七条 乙方应设置信息管理部门，明确专人负责医疗保险信息系统管理。明确岗位职责，合理设置信息系统管理权限。乙方信息员名单应报甲方备案。甲方根据需要对乙方信息员进行业务培训。

　　第四十八条 乙方应及时将本单位的药品、项目和疾病名称与甲方对应目录进行准确匹配,按甲方的要求传输参保人员就医信息和费用明细信息，因匹配错误造成的后果由乙方自行承担。无论采取何种付费方式，乙 方都应将参保人员的就医信息完整、准确地传输给甲方。

　　在医疗费用信息及清单中，乙方应严格按照甲方提供的药品和医疗服务项目目录编码传输。门诊住院费用明细应实时传输。

　　第四十九条

　　二级以下定点医疗机构应按甲方要求安装视频监控系统。

　　第五十条 甲乙双方任何一方的信息系统出现故障，要及时通知对方，并启动应急预案。

　　第五十一条

　　乙方必须采取必要的安全措施保证服务器、前置机和网络通信的安全，保证医保数据的安全性。如造成数据丢失、服务器瘫痪等后果的，损失及维修费用由乙方承担。

　　第五十二条

　　以上医保系统包括基本医疗保险实时结算主系统、一卡通系统、医保智能审核系统等其它一切为开展基本医疗保险工作开发的系统。

　　第七章 违约责任

　　第五十三条 本协议执行过程中如发生争议，甲、乙双方本着相互理解、共同促进医疗保险事业稳健可持续发展的愿望，协商解决。解决不了的，可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级人力社保行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

　　第五十四条 乙方在协议服务期内有下列情形之一的，甲方给予告诫并限期改正：

(一)无正当理由拒绝为参保人员提供医保服务或拒绝为参保人员提 9 供外配处方服务的。

(二)拒绝提供完整的药品、医用材料等“购、销、存”信息的。(三)医保医师诊断病情与用药不符的。

(四)住院病人入院48小时后，病历资料缺少入院记录、首次病程录、医嘱等项的，或住院期间无医嘱、无用药记录3天以上的。

(五)违反规定标准收取医疗费用，经提醒仍不改正的。

(六)未按规定实时上传符合统一规范的疾病诊断、药品（包括名称、剂型、规格、用法用量等）、医疗服务情况以及医保医师相关信息等，经提醒仍不改正的。

(七)不配合社会保险行政部门及其经办机构的日常管理、医疗费用审核稽查、信息化改造等监管工作的。

(八)随意更改医疗机构端医保前置机系统参数，或经查发现上互联网的。

(九)无医保前置机维护记录（维护内容主要有：前置机的查杀毒记录、数据备份记录、日常检查记录等）的。

(十)不按要求管理社会保障PSAM卡和读卡机具，未按要求上传社会保障PSAM卡内置信息的。

（十一）以医保定点名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消费的；(十二)其他违规行为的。

　　第五十五条 乙方在协议服务期内有下列情形之一的，甲方给予责令限期整改，视其情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用和暂停医保服务协议1-6个月等处理，对已支付的违规费用予以追回：

（一）未有效核验参保人员医保就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的。

（二）发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用的。

（三）发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的。

（四）未经甲方核准擅自使用新增诊疗项目，并纳入医保基金支付的。

（五）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务的。

（六）挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院。

（七）违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药，无指征超疗程或超剂量用药等，药品收费违反有关规定的。

（八）参保人员出院带药超量，带检查或治疗项目出院的。

（九）未建立药品、医用材料进销存台账或台账不能做到帐帐相符、帐实相符的；医保药品库、诊疗目录库对照管理混乱的。

（十）未按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等规定书写医疗文书的。

(十一)无正当理由故意滞留参保人员医保证历本、社会保障卡的。

（十二）乙方提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的。

（十三）要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付账号交费。

（十四）收费印章与基本医疗保险定点医疗机构名称不相符的。

（十五）乙方的名称、法人代表、医疗服务范围等发生变更，未在变更后15日内向甲方履行变更备案手续的。

（十六）摆放、销售保健品、食品、生活用品、化妆品等物品的。（十七）被告诫处理两次的。（十八）其他较严重违规行为的。

　　乙方按要求整改后，经甲方验收合格的，继续履行医保服务协议;验收不合格的，甲方有权单方终止医保服务协议。

　　第五十六条 乙方在协议服务期内有下列情形之一的，甲方有权单方面立即给予解除本医保服务协议，对已支付的违规费用予以追回：

（一）不具备《台州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）》第七条规定的条件。

（二）将非医保支付范围的费用列入医保结算，骗取医保基金支出情节严重的。

（三）为参保人员提供虚假财务票据、医疗文书或凭证，虚构医疗服务、虚记费用等方式，骗取医保基金的。

（四）伪造虚假进货单据、财务凭证、发票、配送单等购销单据的。

（五）将非定点医疗机构或非定点零售药店发生的医药费用纳入本单位进行医保结算的。

（六）存在恶意盗用、空刷、分刷社会保障卡等方式骗取医保基金支出的。

（七）将定点医疗机构整体承包或部分承包给其他单位或个人经营的。

（八）连续停业三个月以上，或一个内累计停业六个月以上的；

（九）被处暂停医保服务协议两次的。

（十）其他严重违规行为的。

　　第五十七条 乙方违反相关行政处罚规定的，甲方应当提请人力社保行政部门进行行政处罚；涉及其他行政部门职责的，移交相关部门处理；涉嫌违法犯罪的，依法移送司法机关处理。对乙方违规当事人，甲方按相关规定实行医保协议医师积分管理，视情节轻重，暂停或注销医保服务资格，进行限期整改。

　　第五十八条 违规医疗费用，由乙方自行负责，不得向参保人员追回。

　　第八章 附 则

　　第五十九条 本协议有效期自2017年5月 1日至2018年4月31日止。协议期满后，因甲方原因未签订新协议前，原协议继续生效。

　　第六十条 协议执行期间，国家省市法律、法规、规范性文件有调整的，甲、乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议。

　　第六十一条 协议期间，乙方的名称、法人代表、地址、服务项目、开户银行、银行账号等信息发生变化的，应当在15个工作日内，持变更申请表、已变更资料原件及复印件等有关证明材料，向甲方申请变更。

　　第六十二条 甲、乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方（协议明确立即终止的除外）。终止、解除协议的，甲乙双方应共同做好善后工作，保证参保人员正常就医。

　　第六十三条 本协议未尽事宜，甲、乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

　　第六十四条 本协议一式三份，甲、乙双方签字盖章后生效，各执一份，另一份送同级人力资源和社会保障行政部门存档。本协议的最终解释权归甲方所有。

　　甲方：三门县社会保险事业管理中心（签章）

　　乙方：（签章）

　　法定/授权代表（签字）： 年 月 日 /授权代表（签字）： 年 月 日

　　法定

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书文本3

　　甲方：_________

　　乙方：_________（定点医疗机构）

　　为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发（1999）14号）、《_________城镇职工基本医疗保险实施方案》的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。

　　第一章　总则

　　第一条　甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政府颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

　　第二条　甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

　　第三条　乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

　　第四条　甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。

　　第五条　本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。

　　第六条　乙方所使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求（甲方与乙方间的计算机通讯费用（网络费用）由甲乙双方协商解决）。甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。

　　第二章　就诊

　　第七条　乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

　　第八条　乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

　　第九条　参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应事故发生之日起_________日内（具体期限由各统筹地区规定）通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

　　第十条　乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。

（一）乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真审查医疗保险卡并根据甲方提供的名单审查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付；

（二）乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并及时通知甲方。

　　第十一条　乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；门诊处方和病历至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。

　　第十二条　乙方应使用由甲方规定的基本医疗保险专用处方笺、专用收据和结算单等。

　　第十三条　乙方必须保证为在本医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位。

　　第十四条　乙方应严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的参保人员收入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。

　　第十五条　乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。

　　第十六条　乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付（病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外）；实行按病种付费的疾病，转出后的医疗费用由乙方负责支付。

　　第十七条　实行按病种付费的疾病，15日内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用，参保人员对出院决定有异议时，可向甲方提出，费用暂行自付。

　　第十八条　乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意（应签文字协议）。

　　第三章　诊疗项目管理

　　第十九条　乙方应严格执行国家、省、自治区、直辖市及统筹地区关于诊疗项目管理的有关规定。

　　第二十条　参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

　　第二十一条　医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目外，情节严重的，甲方可单方面中止协议。

　　第二十二条　在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，按以下原则处理：

（一）乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请；

（二）甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便；对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务；

（三）甲方接到乙方申请后应在20个工作日内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间），如不同意申请，应通知乙方，并说明理由；如同意申请，应同时确定给付标准，及时通知乙方；如甲方超时限未答复视为同意。

　　第四章　药品管理

　　第二十三条　乙方应严格执行本省、自治区、直辖市基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。

　　第二十四条　乙方应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过24天量的原则给药。

　　第二十五条　乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，并加盖乙方门诊专用章。

　　第二十六条　乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。

　　第二十七条　乙方使用本院生产的、并列入当地基本医疗保险用药范围的医院制剂，其费用甲方按照规定给予支付；乙方新生产的医院制剂如申请进入基本医疗保险用药范围可参照本协议第二十二条的规定办理申报手续。

　　第二十八条　报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合gmp标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。

　　第二十九条　乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。

　　第三十条　乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予给付，并向药品监督管理部门反映；乙方或其工作人员非法收取药品回扣的，一经查实，甲方应扣除该种药品的全部费用。

　　第五章　费用给付

　　第三十一条　甲乙双方应严格执行统筹地区制定的基本医疗保险费用结算办法的有关规定。

　　第三十二条　乙方应在每月_________日前，将参保人员上月费用及清单报甲方，由甲方进行审核。

　　第三十三条　甲方定期对门诊及外购药品处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的5％，对违反规定的费用按比例放大后在给付时扣除。

　　第三十四条　参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。

　　第三十五条　参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。

　　第三十六条　甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的，应在偿付时扣除违约金额，并报有关行政部门处理；触犯刑律的，甲方应向司法机关举报。

　　第三十七条　乙方负责收取应由参保人员个人负担的医疗费用，并使用专用收据。

　　第三十八条　实行按病种付费的疾病按统筹地区费用结算的有关规定给付。

　　第三十九条　甲方应在接到乙方费用申报_________天内向乙方拨付合理医疗费用的90％，其余10％留作保证金，根据年终考核审定结果最迟于次年_________月_________日前结清。

　　第六章　争议处理

　　第四十条　本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

　　第七章　附　则

　　第四十一条　本协议有效期自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止（1年）。

　　第四十二条　协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

　　第四十三条　甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前_________日通知对方。

　　第四十四条　协议期满前1个月内，甲乙双方可以续签本协议。

　　第四十五条　本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

　　第四十六条　本协议一式_________份，甲乙双方各执_________份，具有同等效力。

　　甲方（盖章）：_________乙方（盖章）：_________

　　法定代表人（签字）：_________法定代表人（签字）：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　签订地点：_________签订地点：_________