保险索赔申请书

保险索赔申请书【通用12篇】

保险索赔申请书 篇1

　　申请人：

　　被申请人：

　　我叫xx，男，身份证号码是：xx系xx县xx镇xx村五组村民，是xx中学九年级学生xx（男，身份证号码是：xx，xxx年xx月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人xx在xx医院被确诊患xxxx病，经多方医治无效，于xxx年x月xx日死亡。

　　今委托被保险人xx的母亲xx，女，系xx县xx镇xx村五组村民，身份证号码：xx，办理被保险人xx的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理。

　　申请人：

　　被申请人：

　　日期：

保险索赔申请书 篇2

　　申请人：

　　被申请人：

　　强制执行请求事项：

　　1、医疗费元。

　　2、车辆损失费元。

　　3、事故处理费7022元。

　　4、误工费2640元。

　　5、丧葬费7135元。

　　6、死亡补偿金元。

　　以上六项合计元。

　　事实与理由：

　　四申请执行人与被申请人丰交通肇事罪刑事附带民赔偿一案，经潍坊市奎文区人民法院审理后，作出了(20xx)奎刑初字第55号刑事附带民事判决书，判决被申请人丰犯交通肇事罪，有期徒刑一年六个月;并赔偿四申请人医疗费元，车辆损失费元、事故处理费7022元、误工费2640元、丧葬费7135元、死亡补偿金元。现该(20xx)奎刑初字第55号刑事附带民事判决书已经产生法律效力。但是被申请人至今拒不履行判决书所规定的赔偿义务。所以，无奈之下，提起强制执行申请，以保护自己的合法权利，维护法律的尊严。

　　申请人：

　　被申请人：

　　日期：

保险索赔申请书 篇3

　　申请人：

　　被申请人：

　　请求事项：

　　请求对车牌号为鲁XXXXX的车辆依法采取财产保全措施，予以查封、扣押。保全额为元（大写柒万元整）。

　　事实和理由：

　　20XX年12月16日，书生驾驶被申请人所有的鲁XXXX别克牌机动车行至文档路派出所路口处时与申请人发生交通事故，申请人受伤住院治疗，因发生交通事故造成的损失申请人需依法索赔，为防止被申请人逃避债务，保障申请人的权利在判决后得到实现，现根据民事诉讼法相关规定，申请人特向贵院提出申请，请立即查封被申请人上列财产。

　　望贵院批准。

　　申请人：

　　被申请人：

　　日期：

保险索赔申请书 篇4

　　申请人：朱晓伟，男，1977年4月3日生，汉族，住广州市越秀区广善街1号403房。

　　申请事项：请求中国人民保险公司广州市白云支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。 事实与理由：

　　20xx年1月29日18时10分，申请人朱晓伟驾驶粤A4K473号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289KM%2B800M时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤AA9636号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人梁汝宏，梁金华受伤的交通事故。清远市公安局交通警支察队作出责任认定：一、申请人朱晓伟驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的主要责任。二、梁炬清驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。三、乘车人梁汝宏，梁金华不负事故责任。事后，申请人向清远市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询

　　报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。

　　贵司的`工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。

　　伤者梁汝宏，梁金华直到20xx年10月才向广州市白云区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担梁汝宏元，并对总额为元承担连带责任；承担梁金华8498元，并对总额为元承担连带责任。随后申请人向广州市中级人民法院提起上诉，广州市中级人民法院于20xx年2月13日作出如下判决，申请人承担梁汝宏元，并对总额为元承担连带责任；承担梁金华8128元，并对总额为元承担连带责任。

　　在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。

　　申请人：

　　二OXX年三月九日

保险索赔申请书 篇5

　　申请人：程**，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：*****，电话：***。 申请事项： …

　　保险理赔申请书

　　申请人：程**，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：*****，电话：***。

　　申请事项：

　　支付申请人保险赔偿款元。

　　事实与理由：

　　20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣B车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的.父母各项费用合计元。根据赣B车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。

　　此致

　　申请人：XXX

　　年 月 日

保险索赔申请书 篇6

保险股份有限公司分公司：

　　我（司）在贵司承保的险。于年月日发生事故。现我（司）在提出索赔。

　　我司同意以（币种）元（大写：）作为最终索赔金额，在贵司全部支付前述款项后，贵司就前述保险事故应承担的赔偿责任依法解除。

　　请贵司以进行赔付。

　　开户行：

　　户名：

　　帐号：

　　索赔人：

　　索赔日期：

保险索赔申请书 篇7

尊敬的x领导：

　　我公司车辆陕Axx(使用人xx)、陕Axx(使用人xx)、陕Axx(使用人xx)该三部车辆的`商业险和交强险即将到期，为了车辆的正常行驶，人事行政部现申请对该三部车辆购买商业险和交强险(20xx年x月x日至20xx年x月x日)，保险费用见附表。

　　妥否，请领导批示。

　　申请人：xxx

　　20xx年x月x日

保险索赔申请书 篇8

　　申请人：

　　20年月日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于20年月日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

　　此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

　　上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆；

　　温室：合页部分及四个边角破裂；

　　横梁：中间部分压损；

　　电机上罩；

　　包装箱4；

　　修理设备运输费；

　　设备修理人工费；

　　费用合计。

　　以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

　　此致

　　敬礼！

　　北京有限责任公司

　　20年月日

保险索赔申请书 篇9

　　申请人：程**，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：*****，电话：***。 申请事项： …

　　保险理赔申请书

　　申请人：程**，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：*****，电话：***。

　　申请事项：

　　支付申请人保险赔偿款元。

　　事实与理由：

　　20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣B车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计元。根据赣B车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。

　　此致

　　申请人：XXX

　　年 月 日

保险索赔申请书 篇10

中国人寿保险公司：

　　我叫xxx，男，身份证号码是：xxxxx系xx县xx镇xx村五组村民，是xx中学九年级学生xxx（男，身份证号码是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月参加贵公司学生团体平安保险xxx的父亲，被保险人xxx在xxx医院被确诊患xxxxx病，经多方医治无效，于xxxx年x月xx日死亡。

　　今委托被保险人xxx的母亲xxx，女，系xx县xxx镇xxx村五组村民，身份证号码：xxxxx，办理被保险人xxx的保险理赔事宜，特提出理赔申请，望予以接纳办理。

　　申请人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

保险索赔申请书 篇11

　　申请人：xx

　　被申请人：xx

　　申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出xxxx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。

　　请求目的：

　　1、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止；

　　2、被申请人承担申请执行费用。

　　事实与理由：xxxxx。

　　申请人：xx

　　被申请人：xx

　　日期：xx

保险索赔申请书 篇12

　　保险索赔申请书

　　导读：保险赔偿需要提交保险赔偿申请书，部分保险赔偿是可以找相应的部门拿取赔偿申请书的，但有的是需要自己写保险赔偿申请书的，那保险赔偿申请书该怎么写呢?下面是聘才网整理的写保险赔偿申请书的注意事项以及一份保险赔偿申请书范文，希望对需要写保险赔偿的申请书的人有所帮助。

　　在要自己写保险赔偿申请书的时候，首先需要了解保险赔偿申请书怎么写，实际上，保险赔偿申请书并不复杂，简单介绍情况就行了，下面这些资料希望对您有用。

(一)申请人

　　1、如果出险人未满十八岁(未成年人)，那么申请人必须填其监护人;(提供其监护人四大银行存折复印件);

　　2、如果出险人年满十八岁(即成年人)，那么申请人必须填本人;(提供本人四大银行存折复印件);

(二)填出险人资料和出险的时间、地点、原因。(如：某年某月某日，在某地，因摔倒)

(三)填保险单资料

(四)用文字说明出险经过及结果。(如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。)

(五)申请人签名

　　xx保险公司 ：

　　我叫xxx，年龄x岁，所在学校xxxx。XX年x月 x日 x时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费xxx元，因我办理贵司保险，(保险单号xxxx，保险名xxxx，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。

　　此致

　　敬礼

　　申请人 xxx

　　xx年xx月xx日

　　一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。

　　理赔申请书的大致格式参考如下：

　　1.申请标题;

　　2.正文:当事人概况.病原情况;

　　3.住院地点、时间、开支状况等;

　　4.提出要求;

　　5.落款。