学生安全责任书

学生安全责任书（集锦11篇）

　　下面是范文网小编收集的学生安全责任书（集锦11篇），以供借鉴。

学生安全责任书1

　　为了使学生在校学习、生活期间的安全问题落到实处，树立安全第一的责任意识，作为班级学生的管理者，班主任要对学生的安全进行监督、检查，保证学生的人身安全和财产安全。特制定如下安全责任书：

　　1、班主任要坚持主题班会制度，利用队会、黑板报、宣传栏等形式教育学生。系统学习《中小学生守则》、《日常行为规范》、《教育法》《交通法》《消防法》等法律法规，提高思想认识。让学生逐步养成遵纪守法的良好行为。

　　2、班主任作为班级学生安全的责任人，要以高度的.责任心关注学生的安全问题，注重防范措施。

　　3、学生不准将易燃、易爆物品带入学校、教室，不准在教室、校内滥用电器，不准抽烟、喝酒。发生问题，后果自负。

　　4、打扫卫生期间班主任必须跟班到位，组织学生打扫卫生，负责管理好学生，管理好劳动工具。

　　5、严禁在校园、教室、楼道内追逐打闹，严禁在校园内骑车，严禁攀树、爬围墙、栅栏等。

　　6、学生无特殊情况不准外出、不准打架，私自逃学者，出现安全问题由本人负责。

　　7、注意饮食，讲究个人卫生，防止传染病及食物中毒的发生。

　　8、学生不准损坏消防设施，以保证消防器材正常使用。

　　9、学生之间发生的突发事件由班主任负责处理，同时向校领导汇报。

　　10、冬季注意楼梯、楼道的防滑，防止踩踏事故的发生。

　　11、利用班、队会等形式对学生进行安全知识讲座，培养学生的安全意识和防范意识。

　　12、学校举行的重大活动时把安全工作落实到位，做到责任到人，防止意外事故发生。

　　甲方：(政教处盖章)

　　乙方：(班主任签字)

学生安全责任书2

　　为了保证校内正常教育教学秩序和明确各部门、各相关责任人的职责范围、督促各相关责任人严格履行各自的安全职责，特签订本安全责任书。

　　1、责任期限：年月日至年月日

　　2、定期检查重要设备设施如校舍、建筑、电线线路、电器设备设施的安全，设施的安装必须符合国家规范和安全要求，受损、泄漏或陈旧老化的必须及时更换或维修。

　　3、做好防火、防盗、用电的.安全检查。

　　4、严格按照学校制度和国家《卫生法》要求做好学校食堂卫生工作检查，发现问题及时处理，同时上报学校。

　　5、定期检查微机室、实验室等设备安全。发现问题及时处理，同时向主管部门报告。

　　6、加强消防检查，及时添置和更新消防设施，消灭火灾隐患；消防通道必须畅通，消防应急指示灯和消防标识齐全。

　　7、做好体育设施的检查维修工作，确保学生使用安全。

　　8、因管理疏忽未发现问题引发的安全事故以及因管理疏忽未而造成的财产损失由管理者负责。

　　9、楼道、走廊及其它通道必须安全、畅通；走廊护栏高度不低于1。2m；照明设备应处于正常状态，受损时要及时维修。

　　10、校园内教学用房、辅助用房、食堂、围墙和门窗、花台、石梯、体育设施、活动设施等应符合安全要求，有问题的要及时上报学校维修更换。

　　11、加强对校园内建筑工地的安全管理，防止学生受到伤害。

　　学校（盖章）：xxx

　　校长（签章）：xx责任人（签章）：xxx

　　xx年xx月xx日

学生安全责任书3

　　为了确保学生在校期间的人身安全，明确责任界限，健全学校教育、家庭教育、社会教育等一体化网络，依据教育部《学生伤害事故处理办法》和上级文件精神，结合我校实际，特签订本安全教育管理责任书。

　　一、学校方面

　　1、学校、班级、教师要牢固树立“以人为本，安全第一”的思想，把安全工作列入重要议事日程，实行安全责任制。校长对全校安全负总责，学校各部门负责人和工作人员对本部门的安全负责。

　　3、学校经常进行法制安全纪律教育，检查安全工作。班主任要采取多种形式广泛开展安全知识宣传教育，增强学生的安全意识，提高自身的保护能力。班主任要配合学校作好学生安全思想工作。

　　4、学校和班主任平时要加强教室、运动场等地方的安全检查，随时报告，及时采取有效措施消除安全隐患，保障学生安全。

　　二、学生方面

　　1、学生应遵守安全制度，遵守学校的校规校纪、遵守法律、法规，要听从老师、家长关于安全教导，不做不安全的事。

　　2、严禁学生在校内追逐打闹，跨越栏杆，不翻爬围墙，上下楼梯不拥挤，集体活动时一切行动听指挥。如有违反造成伤害的由学生自己负责。

　　3、学生之间违纪造成伤害的`由肇事方负责，并承担一切费用。

　　4、严禁教师体罚学生和变相体罚学生，如因此造成后果的由教师本人负责。但属履行职责进行正常的批评教育，出现意外后果的，由学生负责。

　　5、学生要严格遵守交通规则，出现事故由肇事方负责。学生不准骑摩托车或乘机动车上学，否则，发生意外事故，一切责任由学生家长自负。

　　6、学生不准吃零食，如因乱吃、乱喝造成意外后果的，由学生自己负责。 7、严禁学生擅自到沟塘里玩耍。否则，造成意外事故的一切由学生负责。 8、严禁学生玩火、玩电、玩锐利器物等。否则，一旦出现后果，由学生自己负责。学生在校期间必须佩戴胸卡。

　　9、学生在校外造成危害，由学生方负责；触犯法律的则由相关部门依法处理。

　　三、家长方面

　　1、家庭教育是学校教育的重要组成部分，作为学生法定的第一监护人，家长有责任教育子女遵纪守法，用《中学生守则》和《中学生日常行为规范》来规范子女的言行，作到家、校教育合一。

　　2、家长对学生的安全负有责任，要认真学习安全知识和安全法规。要经常提醒学生注意安全，并加强安全教育。

　　3、学生的校外安全由家长负责，并配合学校做好学生校内安全工作。凡学生在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。

　　4、学生在上学或放学途中，家长应督促他们准时到校或回家不准在途中玩耍。否则，发生意外，责任在学生方。

　　5、当安全事故发生后，家长要积极配合学校，及时采取措施救助受伤害学生，妥善处理学生伤害事故，不得无理纠缠，大闹学校。

　　6、学生出了安全事故，按《学生伤害事故处理办法》处理。

　　7、家长每学期至少到学校两次，了解学生的学习、纪律等各方面情况，及时到校参加家长会。初中学生安全责任书。

　　四、寄宿户主方面

　　1、为学生提供较好的生活和学习服务。合理收取住宿费。

　　2、必须为学生提供舒适安全的住宿条件。否则承担所发生的安全事故的一切责任。 3、寄宿生如发生违纪或违法案件，应当坚决制止教育，并及时如实报告学校和家长，不得瞒哄包庇和支持。积极配合学校和有关部门调查处理学生违法违纪案件和安全事故。

　　4、不得容许学生与学生或者与外来闲散人员在住户投宿、赌博、吸烟、酗酒、打架斗殴、聚会，或者从事与学生身份不相符以及国家法律法规和学校规章制度禁止的其他不良行为。

　　5、每天晚上必须检查寄宿生就寝情况，禁止学生夜不归宿、窜宿。 6、为学校巡查寄宿生提供方便，积极配合学校做好巡夜工作。 7、学生有困难热情帮助，有病时积极协助就医治疗。

　　五、本责任书一式一份，由班主任执存，自各方签字之日起生效，至学生毕业或本期结束终止，具有同等法律效律。本责任书由白店中学负责解释，各方应严格遵守。如学生发生问题各方协议解决不成时，申诉有关部门或者人民法院依法裁处。

　　班 级： 学 生：

　　班主任： 学生家长签名：

　　寄宿生： 寄宿户主签名：

　　学校（盖章）：

　　二〇xx年二月二十四日

学生安全责任书4

　　为确保中考期间我校考生的安全，特签订学生安全责任书，内容如下：

　　一、明确安全责任

　　班主任是全班考生安全工作的第一责任人，应做好考生的组织、管理工作，考生必须自觉遵守学校规定的安全纪律，服从班主任的管理。家长要配合学校对考生进行考前教育，提示考生考试期间注意事项，正确对待考试。教育考生注意饮食卫生和交通安全。教育学生听从学校安排，必须遵守学校规章制度。

　　二、考生责任要求

　　1、考生必须服从班主任的`管理。

　　2、考前考后，考生必须在规定时间内准时到达考点，要注意交通安全。

　　3、考生必须按学校规定，统一吃、住；不准以任何理由在外吃饭，住宿。

　　4、考生必须按时就寝，遵守就寝纪律，不准高声喧哗，不准在宿舍内追赶打闹，影响其他考生休息。

　　5、早、午、晚不准外出，如果有特殊事情确实需要外出的，必须有教师陪同或家长陪同。

　　6、考试期间，考生应管理好自己的准考证、生活用品、钱物及学习用品。

　　7、考生应注意个人的身体健康状况，注意清洁卫生，如有身体不适，必须及时向该班班主任反映情况。

　　8、考生不准去买霉烂、变质、腐蚀食品，以免中毒；不准接受陌生人赠送的食品。

　　9、考生不准外出喝酒、吸烟、去网吧等娱乐场所。

　　10、考生考试结束，必须立即回家，不准走家串户，不得搞聚会，不得下塘下河下坝洗澡。

　　三、责任追究

　　各考生必须自觉遵守学校安全纪律，服从班主任的管理，对不服从管理者，将通知家长，由家长陪同考试。对因擅自行动，无视学校安全纪律而造成安全事故发生的，一切后果自行负责，学校将严肃处理。若不服从管理，发生聚众斗殴等违法事件，将移交公安司法机关处理。

　　四、注意事项

　　1、初三考生6月17日下午5点到校，6月20日上午11点放学。初二考生6月20日上午11点到校，5点30放学。

　　2、考生需要准备的考试物品：签字笔两只，2b铅笔，，三角板，圆规，小刀，橡皮，垫板，准考证等）统一放在透明的文具袋内。

　　3、请各位家长注意学生中考结束之后的回家时间，要求学生按时回家。学生回家要向班主作电告平安。

　　最后，祝全体考生：沉着冷静，考出自己理想的成绩！祝各位家长：工作顺利，万事如意！

　　学生签名家长签名班主作签名：

　　大桥镇中学

　　20xx年6月17日

学生安全责任书5

　　为确保孩子在家和学校的安全，提高学生的安全意识，学校特此和家长签订安全责任书：

　　1、家长要切实担负起孩子的监护责任。

　　2、未经家长同意不私自外出，外出必须由家长陪同。过马路时一定要注意左右两侧的车辆安全。

　　3、教育孩子必须遵守交通规则，不乘坐不合格车辆。不得在马路上骑自行车，更不要骑电动车上街。

　　4、教育孩子不到网吧、游戏机厅。

　　5、教育孩子严禁私自下河，不到池塘、河边、水库等水域游玩。严禁进行不安全的游戏。

　　6、教育孩子安全用电;不要在标有“高压、危险“的.地方玩耍。严禁到施工场地或危险楼房、危险地段、桥梁游玩和逗留。

　　7、教育孩子严禁玩火。教育孩子养成良好的个人卫生习惯。

　　8、教育孩子遵守学校纪律，明确由于不遵守课堂纪律，不遵守校纪校规而造成的人身安全问题由本人负责。课间不文明活动追逐打闹等产生的人身安全或他人伤害责任学生及家长负责。

　　9、按规定时间上、下学路上的安全由家长负责，教育学生不在校外大闹、逗留，按时回家。教育学生主要伤、放学的交通安全。

　　10、严防一切伤亡事故，确保安全，及时的向学校汇报。 望家长带领孩子认真学习此责任书，并要求孩子讲责任书具体内容说给家长听。家长签字后让孩子带回学校。

　　家长签字： 西寺小学

学生安全责任书6

　　为了配合学校抓好未托管学生的安全工作，给他们创造一个安全的学习、生活环境，特与学生和家长签定本安全责任书。

　　1、没有意向托管的学生，可由本人和家长向学校提出申请，经学校批准可不托管，提前一个小时离校。

　　2、家长督促并护送子女按时到学校上课，督促学生下午第三节课放学后应按时回家。

　　3、家长要教育子女应服从学校的一切管理并自觉听从教职工的教育，要求做到以下几点：

　　（1）不迟到、不早退，按时作息，不擅自离校；

　　（2）不打架、不骂人、不侮辱他人；

　　（3）不顶撞教职工、不谩骂、欺骗老师及家人，身体有残疾或有病、伤不隐瞒真情；

　　（4）不攀爬建筑物和树木及各种设施，不去危险地方游玩；

　　（5）上学按时到校，放学按时回家。不进网吧、游戏厅等娱乐场所。放学期间一切安全责任由学生本人与家长负责；

　　（6）不乱拉电线、电灯、不玩火、不玩水；

　　（7）在校园内不打闹、不做危险的`游戏、不带刀器、铁器等管制工具；

　　（8）不购买“三无”食品，注意搞好个人卫生，特别是在传染病高发季节配合卫生部门搞好疾病预防；

　　（9）活动课、体育课服从教师管理，不随意行动；实验课上服从实验教师的安排，严格按照操作规程进行实验，不随便摸有毒有害物品；

　　（10）不毁坏学校安全防护设施和公共财物，不乱扔果皮等废弃物；

　　4、在协议规定的离校期间，未托管学生家长按时接离学校，否则，无论校内、校外发生一切意外事故，责任由监护人全部负责，与学校概不相关。

　　5、上述各条款，校方与家长双方应相互监督，自觉遵守，签约承诺，如有违约，其后果自负。此承诺书由校方与家长双方签字之日起生效。本协议一式贰份。学生及家长、班主任及政教处各执壹份，双方签字（盖章）后生效。

　　学生签名：

　　班主任签名：

　　家长签名：

　　班主任联系电话：

　　家长联系电话：：

　　黄泥塘小学（盖章）：

　　20xx年3月8日

学生安全责任书7

　　在寒假期间，为了更好地做好学生安全教育工作，督促孩子增强安全意识，学会自我保护的知识和本领，签订如下责任：

　　一、教育子女增强“安全第一”意识，学会自我防范、自我保护的知识和本领。

　　二、严禁学生到机井、河、池、水库中滑冰或玩耍。

　　三、任何时间在家在外不准玩火，要安全使用火烛，不准放鞭炮，不能在田间放火，防止引发火灾。

　　四、注意交通安全。孩子外出应有家长陪同，行走或乘车应请注意安全，在公路上要靠右行走，横穿马路要从斑马线通过，交叉路口、转弯路口、陡坡注意来往车辆。不要乘坐无牌、无证的车辆，不准私自骑自行车外出。

　　五、要防止坏人的.侵害。不要单独外出游玩，购物要有家长同行;不搭陌生人的便车，不接受陌生人的钱财、玩具、礼物或食物。不让陌生人进入房中。要学会使用“110”、“119”“120”等报警电话，但切忌随意拨打，否则要负法律责任。

　　六、要注意防止触电。不让孩子随意触摸电器、插座等有电源性物品，不让孩子使用热得快烧水，不用电热毯取暖，不用各种用电器充电，不私自使用各种电器。

　　七、防食物中毒。不随便吃腐烂、变质的饭菜、瓜果。不要随意吃不卫生的零食，不喝生冷水。

　　八、不准进行不安全的戏闹。如抛石头、土粒、杂物、弹弓、木棍、铁器、刀具等追逐打闹开玩笑，不准攀爬大树和各种建筑物。

　　九、室内用煤球炉取暖应该注意：保证室内空气流通，防止煤气中毒。掌握正确使用液化气常识，不单独开液化气炉灶。

　　十、教育子女不参加邪教组织，不参与黄赌毒活动。

　　总之，希望家长做好学生的监护工作，杜绝不安全事故的发生，让学生度过一个安全、祥和、平安的新春佳节!

　　学生：xx

　　家长签字：xx

　　班主任：xx

　　日期：xxxx年xx月xx日

学生安全责任书8

　　为了进一步加强学生安全管理工作,建立健全安全管理制度,落实安全防范措施,依法处理学校各类安全事故,切实保障学生安全,维护正常的教学秩序,为学生健康成长创造良好的环境,学校特与家长签订学生安全责任书。

　　1、家长是学生的法定监护人，是学生校外安全的'责任人，根据《中华人民共和国未成年人保护法》和《预防未成年人犯罪法》，父母或其他监护人应依法履行对子女的监护职责和抚养义务。

　　2、家长负责加强对子女的安全教育工作，提高子女的安全防范意识。父母或其他监护人要经常对子女进行法律知识教育、安全知识教育，教育学生注意防火、防电、防食物中毒、防交通事故、防人身伤害、防疾病等，禁止不到法定年龄的学生骑车上学，以确保学生安全。

　　3、父母或其他监护人应对子女进行道德教育、文明礼貌教育。要教育学生在校内要自觉遵守校纪，不打架、不骂人、不攀高爬低、不到危险的地方去玩。如学生不遵守校规校纪，追逐打闹，或因其它违纪情况造成人身伤害的，会由班主任及时通知家长，学校依法负责处理事件，根据情节轻重，责成当事人家长负责应承担的经济损失。

　　4、父母或其他监护人负责并督促学生按作息时间按时到校，学生因病或其它事不能按时到校的，父母或其他监护人必须要提前向班主任老师请假。要经常与孩子沟通,了解学生学习、生活中的困难及时疏导、帮助。

　　5、父母及其他监护人要负责学生上学、放学路上的安全，按学校规定接送学生。

　　6、学生在上学或放学途中，家长应督促他们按时到校，按时离校。不准在途中玩耍。学生因病因事不能到校，家长必须向班主任老师履行请假手续，学生上学或放学要求家长接送，确保孩子上学或放学途中的安全，如果出现任何事故责任自负。

　　7、学生要严格遵守交通规则，只准乘坐有证件的客运车辆等，否则发生事故的，由学生自己负责。

　　8、父母或其他监护人要全面负责学生在假期内的安全工作，确保学生安全。

　　注：家长一经与各班和学校签定了此责任书，就要教育，管护好自家学生。若因家庭教育管理不到位而引发的学生不安全事故，学校概不负责。(从签字起学生在我校就读时长期有效。)

　　班主任(签名)： 学生(签名)： 学生家长签字：

　　年 月 日

学生安全责任书9

　　本学期我校共有8名学生在校外租房寄读，涉及6户房东。由于学生年龄小并远离父母独自生活，在行为养成、卫生习惯、安全意识方面都有待教育与监督。为增强学生自我保护、遵守纪律的意识以及房东的责任感，防止安全事故的'发生，校领导组织班主任教师，对校外学生出租屋进行了全面排查，并与房东签订了《学生校外租房安全监管责任书》。

　　甲方：小屯乡中心小学

　　乙方：房东

　　甲方责任：

　　1.学校对校外租房学生进行纪律、安全等方面教育，严格要求学生按照规定作息时间作息、按时返回住宿地点，会同家长对违纪学生及时进行批评教育。

　　2.学校定期组织教师走访、检查学生住宿地点，排查饮食卫生、住宅安全等，确保学生身心健康。

　　3.学校及时组织人员排查学生校外住宿地点周边环境，预防各类安全事故出现，严厉打击房租屋及周边出现的各类违法犯罪活动。

　　乙方责任：

　　1.加强管理，晚上按时关锁大门，非本住宿点学生或闲杂人等一律禁止进入住宅，如因管理不善造成安全事故，当承担相应责任。

　　2.改善条件，督促学生加强饮食卫生、宿舍卫生，防止各种疫情发生，确保学生身体健康。

　　3.确保学生用电安全，及时更换老化、裸露电线，防止触电等事故出现。冬季提醒学生注意取暖安全，防止煤气中毒事件发生。

　　4.经常检查学生宿舍，排查安全隐患并及时处理。

　　5.发现学生违纪现象，及时与家长和学校联系。

　　6.如遇可能威胁学生安全的事件要及时通知学校或报警。

　　7.若因以上事宜未尽职责造成事故，应承担相应责任。

　　本责任书一式二份，大方县教育局法规股一份，学校一份。此责任书自签订之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　学校(盖章)：

　　小屯乡中心小学

　　房东签字：

　　xx年级xx班学生签字：

　　20xx年3月xx日

学生安全责任书10

　　为了认真贯彻落实上级关于做好学校暑假安全工作的要求，切实做好暑假学生人身安全的各项工作，杜绝暑假期间学生一切非正常事故的发生，学校特与学生、学生家长签定暑假责任书：

　　一、学生家长责任：学生家长是学生的法定监护人，要求对学生暑假离校期间安全进行全面监护。要把学生暑假期间防溺水、防触电、饮食卫生、交通安全作为防范重点，切实担负起监护人的责任。

　　二、学生责任：提高安全防范意识，保证自身的生命和财产的安全，在暑假期间必须做到：

　　1、交通安全：自觉遵守交通规则，不在公路上跑闹、玩耍嬉戏，不攀爬车辆，不乘坐无牌照的营运车；横穿公路要走斑马线，不得随意横穿；不骑飞车，不并排骑车，不私自骑车外出。

　　2、防溺水安全：严禁到水库、河、水坑等处私自玩耍洗澡；不得到水库、小河等地方钓鱼；不准私自下坑、河、池、水库等危险水域游泳（游玩）、洗澡、戏水、划船；不能擅自与同学结伴游泳，更不能到无安全保障的水域游泳等。

　　3、用电安全：要在家长的指导下逐步学会使用普通的家用电器；不要乱动电线、灯头、插座；不要在标有“高压危险”的地方玩耍等。

　　4、防火安全：不准玩火，不得携带火种，以免发生火灾。发现火灾及时拨打119，不得逞能上前扑火；小心、安全使用煤气、液化气灶具等；不准玩火，不准私自上山野炊，不接触易燃易爆物品，不随便放烟花、爆竹等。

　　5、饮食安全：自觉养成良好的个人卫生习惯，饭前便后勤洗手，防止传染病的发生；购买有包装的食品时，要看清商标、生产日期、保质期等，“三无”食品、过期食品一定不要购买食用；生吃瓜果要注意洗干净后才可食用，不吃腐烂、变质的瓜果；不准随便吃不认识的野果，不吃过期和霉烂变质的食品，注意饮食卫生等。

　　6、防汛防暑安全：在夏季雷雨天气，不在大树及高大建筑物下避雨，避免被雷电击中；大雨天气，不要外出，如遇洪水要顺楼梯到高楼层或地势较高的地方防汛；高温天气，长时间在野外要采取降温措施，防止中暑等。

　　7、自然灾害方面的安全：不要到涵洞、陡坡等事故多发地区游玩；掌握地震、雷电等自然灾害发生时自救、逃生的.知识，掌握野外防灾自救常识；尽量不参加带有危险性的旅游活动，坚决杜绝到人迹罕至的地域或未向游人开放的区域旅游或探险。

　　8、网络安全：不要轻信陌生人的网上邀请，不和陌生人聊天；禁止上网吧，禁止到游戏室、台球室、录像室、歌舞厅等娱乐场所；不准未告知家长和网友私自外出见面、外宿和远游，防止被绑架、拐骗或走失；禁止玩暴力、恐怖、色情等网络游戏等。

　　9、学生要熟识报警电话（火警119、盗警110、急救120、交通事故122）。

　　尊敬的学生家长：为了孩子的健康发展，为了孩子的美好未来，希望您密切配合学校的工作，将安全工作落到实处。让我们的孩子高高兴兴回家去，安安全全到校来！

　　此责任书一式两份，学校、家长各存一份。

　　班主任（签字）：

　　学生家长（签字）：

　　日期：

学生安全责任书11

　　总务校长是学校校长的重要助手，是学校安全工作的.重要责任人。为强化我校安全管理工作，特签订以下安全工作责任书。

　　一、后勤校长是后勤安全工作的第一责任人，依法落实本部门各项安全管理，对本部门负总责。后勤主任对于校产、公物的保管要有高度的责任感，与有关工作人员认真做好校产、公物的保管和保卫工作;经常检查，发现安全隐患时及时向校长报告，在征得校长批准后迅速组织消除。

　　二、对于各班、各部门有关设施设备的维修报告必须及时处理。

　　三、经常对学校校舍、教育教学设施、设备进行安全检查与维护，发现隐患立即报告校长并及时处理。

　　四、经常对师生进行检查，确保食品卫生，杜绝食物中毒现象发生。

　　五、认真做好学校各项大型活动监察工作，定期对师生饮水进行检查，严防群体食物中毒现象发生。

　　六、定期检查消防设备，及时更换灭火器内的过期药品，确保消防设备能正常使用。

　　此责任书，由校长与责任人签订，一式两份，自签字之日起生效。

责任人：xx

　　20xx年xx月xx日