维修协议书范本

维修协议书范本通用9篇

维修协议书范本 篇1

　　甲方：

　　乙方：

　　甲乙双方本着友好协商，公平处置的原则。就甲方车(车主：--车牌号：--车架号：----)因车辆事故造成的维修与维修完成后保险理赔事宜达成如下协议：

　　1、具体维修项目，更换的配件及最终的维修费用总额以保险公司最终定损为准，非保险责任范围的以甲乙双方共同确认为准，乙方维修过程中产生的实际维修费用(含辅料费)与保险公司最终核定费用的差额部分由甲方承担。

　　2、乙方承诺按照车辆厂家的维修标准规范维修，确保甲方的车辆在维修后符合厂家相关的质量标准。所更换零配件均为原装原厂配件。在维修后正常使用车辆的情况下，依据《中华人份民共和国产品质量法》、《机动车维修管理规定》以及厂家的保修政策，给甲方车辆予质量保证与保修。

　　3、如甲方车辆在维修完成后需委托乙方代理该起事故的理赔事宜，甲方必须在车辆维修完成交车时，提供该案件所需的理赔资料并配合相关的定损理赔事宜的处理。甲方需交付所需维修费用或相应比率的押金后乙方才能将承修车辆交予甲方。(乙方将视事故的理赔情况决定收取押金比例或全额收取)。甲方如是第三者车辆，异地承保车辆或案件涉及到人员伤亡及理赔资料不全的案件，乙方有权拒绝代理赔。

　　4、车辆在委托承修之日起(协议签订日起)，如维修过程中甲方中途需把车辆拖离乙方修理厂，甲方需支付予乙方拆解费，估价费，场地占用费(乙方估价单总额的10%)。如该车所需更换的配件已向厂家提交订单，甲方需全部购买订单上的配件并支付相关违约费用。

　　5、甲方如属按揭贷款车辆，若甲方因还款不正常等因素，导致车辆维修完成保险公司无法将理赔款项正常支付，乙方将予以在甲方支付因该起事故所发生的一切相关费用后交还车辆予甲方。该协议一式两份甲乙双方各执一份。未尽事宜可另作补充协商。签订日起甲方授权予乙方全权处理车辆拆解维修以及保险定损等事宜。协议签订日起生效。

　　特别预定：该维修协议甲方或者甲方代理人签章确认的传真件有效。如甲方是单位车辆需加盖单位公章。

　　甲方(签章)：

　　身份证号码：

　　甲方代理人(签章)：

　　身份证号码：

　　签署日期：

　　乙方：

　　乙方经办人(签章)：

　　乙方负责人(签章)：

　　签署日期：

维修协议书范本 篇2

　　甲方：

　　乙方：身份证号：

　　就甲方屋顶修缮事宜经双方协商

　　一、甲方要求乙方更换屋顶平方，维修单价元/平方，总计金额元。屋顶更换的材料要求

　　二、质量标准

　　1、乙方施工必须规范，不能粗制滥造、野蛮施工；

　　2、工程质量保修年，若甲方发现质量问题，乙方应及时维修；

　　3、如果在保修期内工程出现（脱瓦、漏水等等）等质量问题，乙方因各种因素无法维修，则乙方需赔偿甲方相应损失（损失包括应质量问题带来的`其他损失）。

　　三、费用及付款方式

　　签订本合同后甲方付工程款元，工程完工，经验收合格付工程款元，余款

　　四、安全责任

　　1、乙方必须规范施工，按照国家的相应的施工规范操作，做好劳动保护，确保施工安全。

　　2、在施工过程中，若发生事故，责任有乙方自负，甲方不承担任何责任。

　　3、施工方的工作人员与甲方没有任何劳动关系或雇佣关系。

　　五、其他事项

　　1、本合同签订后，甲乙双方不得随意更改（过程变更部分除外）

　　2、本合同一式两份，双方各执一份，双方签字生效

　　甲方

　　代表签字：

　　日期

　　乙方

　　代表签字：

　　日期

维修协议书范本 篇3

　　托修方：(以下简称甲方)

　　承修方：(以下简称乙方)

　　经甲乙双方共同友好协商，达成以下协议，自愿签订本协议书，并依据本协议所规定条款执行。

　　一、甲方为了保障单位车辆的正常运行和强化车辆的内部管理，将本单位车辆(数量、车型、车号清单附后)委托指定送到乙方进行维修、保养。

　　二、甲方车辆送修时必须填写报修单，填写清楚报修内容，并由甲方驾驶员签字后才能动工，甲方送修的车辆由乙方按照技术标准鉴定维修级别和项目合理安排维修。

　　三、乙方在维修过程中必须给甲方提供良好的优质服务，做到维修工期保证，维修质量保证，维修价格合理透明，及时完成维修任务。在材料采购正常化的情况下，小修车当天出厂，大修、二保或总成大修的车辆，维修出厂后一律按照国家行业标准进行质保。

　　四、乙方要把预估维修费用报给甲方，甲方驾驶员有权对车辆的维修项目和部件进行质量监督，并提出异议。甲乙双方必须最终统一在技术规范条件下妥善解决。

　　五、乙方在合同期内，为甲方提供以下增值服务：

　　1、为甲方免工时费提供贵阳市区的车辆救援活动(肇事车、客运车、拖车费除外)。

　　2、为甲方免工时费提供更换机油、防冻液。

　　3、为甲方提供车辆年审、车辆保险业务。

　　六、在乙方对甲方长期维修的车辆，在结算时可以给予费用优惠(工时费优惠10%，材料费优惠5%)。

　　七、甲方车辆在乙方维修期间发生的费用可以挂帐，每次维修清单需由甲方指定驾驶员签字认可，其他人签字无效，(甲方指定驾驶员为： ，每次维修时甲方驾驶员需出具居民身份证等有效证件进行确认，如指定驾驶员变动，甲方需向乙方出具公函进行变更)。

　　八、为保证乙方流动资金的正常运转，甲方应该在每个季度最后一个月25日前或维修费达到壹万元时到乙方处结算清楚，大修车应在接车时结算费用。如不能按时结算付款的，甲方不能享受优惠。

　　九、本协议未尽事宜，待执行过程中协商解决。

　　十、本协议一式肆份，双方各执贰份，并经双方签署后生效执行。执行时间从本合同签订之日起至年月日止。

　　十一、如发生合同纠纷，可向乙方公司所在法院提出上诉。

　　甲方(公章)：　　　　　　　　乙方(公章)：

　　法定代表人(签字)：　　　　　法定代表人(签字)：

　　年月日　　　　　　　年月日

维修协议书范本 篇4

　　甲方：

　　乙方：

　　经甲乙双方协商，就乙方承包甲方低温热水地板辐射供暖系统工程施工达成如下协议：

　　一、施工地点：

　　二、施工时间：年月日至年月日。

　　三、合同价款及付款方式：

　　本项目总面积为㎡，总价为￥元（最终以实际工程发生量结算）。签定合同后支付全款的30%，即合人民币元（大写）；材料全部进场后付合同款的30%，即人民币元（大写）；工程施工完毕试压检验合格后三日内合同款的20%；地面装饰工程施工完毕后支付合同款的15%；即人民币元（大写）；第一个取暖季后经检测取暖效果达到设计要求（设计方案中明确所达到的取暖效果和要求）后支付合同款的5%，即人民币元（大写）。

　　四、甲方责任：

　　1、负责为乙方正常进场施工创造条件，水、电供应到现场，施工现场无交叉施工，施工地面整洁、平整、无杂物。

　　2、甲方协调土建方配合乙方做好成品保护工作。

　　3、打压验收完毕到使用调试期间，业主或其他人员不能随意调试整个系统。

　　五、乙方责任：

　　1、本工程所用主要材料、设备、阀门、配件、管材、隔热材料必须符合国家现行规范及有关技术标准。

　　2、在所有款项未付清前，乙方将保有对施工材料的所有权和支配权，同时不承担任何售后维保责任。

　　3、按合同规定提供地板采暖材料及进行施工，在施工完毕后应进行打压试验。

　　4、乙方负责对该系统进行正式运行前的调试工作。

　　5、确保工程达到设计要求，取暖效果与同类户型（未采用地暖的房间）相当。

　　6、负责工程打压验收前成品保护工作。

　　7、负责原地面的清除工程施工，在施工时负责对其他原有设备的保护。

　　六、乙方施工标准：

　　1、施工标准依据：JGJ142—20《地面辐射供暖技术规程》。

　　2、绝热层、反射层：绝热层厚度、密度符合规程规定，敷设平整，拼接严密，反射层搭接处应用胶带粘牢。

　　3、加热管：加热管材料、外径、壁厚符合规程规定，管间距、弯曲半径、布管方式符合图纸设计，固定可靠。加热管不应有接头，与分集水器连接处无渗漏。

　　4、伸缩缝、边角保温：所有伸缩缝已按设计要求敷设完毕，边角保温应完整、连续、敷设到位。

　　5、地面的`回填与找平工艺要满足装修公司的专业要求，附合地面装饰工程施工要求，并积极做装修公司进行沟通与配合。

　　5、水压试验：

　　①、水压试验应在浇捣混凝土填充层之前；

　　②、试验压力应为工作压力的倍，且不应小于；

　　③、检验方法：在试验压力下，稳压1h，观察其压力降，若压降不大于，则认为合格；

　　④、水压试验宜采用手动泵缓慢升压，升压过程中要随时观察与检查有无渗漏；

　　6、填充层、面层：伸缩缝、边角保温安装完毕，水压试验合格、加热管处于保压状态下，进行填充层的浇捣。填充层强度应符合规范要求。填充层应平整、面层应无裂缝。

　　7、调试与运行：通热试运行，必须在填充层或面层达到设计强度、并自然干燥后进行。调试完毕后应向用户讲解操作方法和注意事项，并由业主确认《地暖工程打压、调试、维修记录》，向业主发放《金品地暖实用手册》。

　　七、乙方在本协议签订前，按上述第六条要求提交设计方案，设计方案中应详尽注明所用设备、材料的规格、型号及品牌等内容，且需明确取暖效果。设计方案交由甲方签字确认后签订本协议，并在协议签订后二日内将材料运进场。

　　八、售后服务及保修。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

维修协议书范本 篇5

　　本合同双方当事人：

　　甲方： 杨万小学

　　乙方：王 坤

　　甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上达成一致意见，就甲方拥有学校教学楼、学生宿舍、教工楼维修等事项签订如下合同，确保双方共同遵守执行：

　　第一条 就地维修标准及要求

　　1、甲方就学校教学楼、学生宿舍、教工楼维修委托乙方

　　2、乙方根据甲方的专项维修基金，专项用于学校教学楼、学生宿舍、教工楼维修，合理使用维修资金，甲方将监督乙方实施

　　3、维修项目：维修项目以学生宿舍房顶翻新、教学楼墙面粉刷、门窗破损的更新、地板安装。详见维修单。

　　4、维修要求：

　　① 乙方在维修动工建设之前须通知甲方进行实地勘察，且不得借维

　　修之机擅自扩建或搭建其它建筑物。否则，甲方有权按违章建筑予以清拆，造成的一切损失由乙方负责。

　　② 乙方自行组织维修施工队，并负责做好施工现场的安全质量工作，

　　造成的一切事故责任由乙方自行负责。

　　③ 乙方要在甲方指定的时间内负责清理完该工程造成的余泥杂物，

　　并服从甲方对该工程的建设管理，逾期不清理的，甲方组织人员

　　清理，费用由乙方负担，并从甲方付给乙方的补贴款中扣除。

　　5、乙方对甲方的维修项目负责，确保维修范围内的所有设施的正常使用，乙方维修正常交工后的在维修范围内的设施属于人为破坏的.不属于乙方责任。

　　6、甲方应及时支付乙方维修费用，如甲方拖欠乙方费用，导致乙方无法及时更换或维修相关设施，乙方不承担相应带来的损失。

　　第二条维修付款

　　1、 甲方在合同期内向乙方支付 壹（￥:元）万五千元维

　　修费用，乙方用于劳务及材料的支出。资金到位前，一且费用由乙方垫付。

　　2、 在合同执行期内，甲方需要向乙方支付全额的费用按实际施工

　　量的现行市场指导价决祘。

　　第三条 合同期限

　　合同有效期为年月日至年月日。 本合同未尽事宜，由双方友好协商后解决，如无法解决，可向合同签订地法院提起诉讼。

　　本合同自双方签名盖章时生效，一式二份，甲、乙方双方各执一份， 甲方（盖章）：杨万小学 乙 方（签名）：

　　负责人（签名）：

　　签订日期： 年 月 日

维修协议书范本 篇6

　　甲方：

　　乙方：

　　为增加双方客户服务品质，实现客户资源共享，达到互惠互利的目的，经甲、乙双方友好协商，达成如下协议：

　　一、合作背景

　　重庆环亚汽车俱乐部有限公司石柱分公司，以整合高端人士休闲娱乐为宗旨，为其提供优质服务为目的。与汽车美容，租赁，商场，饭店，医疗等多个行业，多个商家结成网络经营联盟，从而实现双方资源共享，利益共享。

　　二、合作事宜

　　1、甲、乙双方互为对方推荐吸收客户（会员），并为对方的客户提供最优惠，最快捷，最优质的服务。

　　2、甲方会员在乙方消费时，享受乙方当时标准价的.折扣。

　　3、乙方为甲方介绍一个会员，甲方给乙方会员介绍费X元（X元整）的现金奖励。

　　4、企业性质：

　　三、双方的权利及义务

　　1、双方互为对方推荐吸收客户（会员），并为对方的客户提供最优惠，最快捷，最优质的服务。

　　2、双方互为签约单位，应在最大能力及范围内宣传对方。

　　3、双方有义务保证优惠折扣的稳定性，如需调整应协商确定，但调整后必须保证给彼此会员的折扣为最低。

　　4、事故车辆修理费返点给甲方，事故车辆必须手续齐全，乙方修车完毕后才能放行，每月1-5号结算上月的事故车辆返点费，乙方与保险公司没结算，必须按时先支付甲方修车返点费，手续不齐的车辆除外，汽车救援免费、免收急救费、俱乐部服务车免工时费，材料费按进价计算。

　　四、本协议有效期为贰年，合作期限届满如继续合作，双方需另行协商签订新的协议。

　　五、未尽事宜，甲、乙双方协商解决。

　　六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，双方签章之日起生效。

　　甲方（盖章）： 乙方（盖章）：

　　甲方代表签名： 乙方代表签名：

　　地址： 地址：

　　电话： 电话：

　　传真： 传真：

　　日期：年月日 日期：年月日

维修协议书范本 篇7

　　委托方(以下简称甲方)：

　　服务方(以下简称乙方)：

　　根据《中华人民共和国合同法》，经双方友好协商，就甲方的消防设备委托乙方进行维修，达成如下协议条款，共同遵守。

　　一、项目名称：

　　二、项目地点：

　　三、委托内容：甲方委托乙方维修火灾自动报警/消防联动控制系统(包工包料)。

　　四、协议起止日期：本协议自双方签字、盖章之日起即为生效，维修费用结清时本协议解除。

　　五、双方义务和责任：

　　1、甲方需提供消防系统的全套竣工资料，如果竣工资料不全，应提供消防平面图或建筑结构图，以保证乙方的维护保养工作能得到顺利进行，其中包括消防水系统、电系统的系统图及平面图，主要消防产品资料等。在维护过程中，乙方如需原设计、施工单位提供有关资料，甲方应牵头做好协调工作。

　　2、在对某些隐蔽工程进行维修时，乙方应尽量保护原设施，若不可避免要对原装修进行改动，由甲乙双方协商解决。

　　六、维修费用及其付款结算办法：

　　1、经双方协商，该项工作维修费元。(大写：元整)。

　　2、协议双方签字盖章生效后一周内支付协议额的%的维护费，即元。(大写：元整)。

　　3、协议维修项目内容运行正常，乙方提供一周内付清余款。

　　七、维修方案与质保期：乙方应根据甲方公司维修标准开展相应的维修工作，保证系统的正常运行；乙方维修范围内项目质保期为一年(甲方人为损坏的，收取主要设备费用)；质保金为维修费用的5%。

　　八、违约责任及纠纷解决方式：

　　1、双方应严格遵守自己和责任条款，不遵守条款方承担相应责任。

　　2、本协议一式四份，协议末尽事项，由甲、乙双方另行议定，并签定补充协议。

　　3、本协议及附件均为本协议不可分割的部分，同具法律效力。本协议及附件和补充协议中末规定的事项，均遵照中华人民共和国有关法律、法规和政策执行。

　　甲方(公章)：　　　　　　　　乙方(公章)：

　　法定代表人(签字)：　　　　　法定代表人(签字)：

　　年月日　　　　　　　年月日

维修协议书范本 篇8

　　市 供 热 合 同

　　供 热

　　供热方：

　　用热方：

　　供 热 合 同

　　合同编号：

　　签约地点：

　　供热方（甲方）：

　　用热方（乙方）：

　　为明确供热方和用热方在热力供应与使用中的权利和义务，根据《中华人民共和国合同法》和有关法律、法规的规定，经供、用热双方协商一致，订立本合同。

　　第一条 本合同效力

　　供、用热双方对本合同无异义的，可视本合同长期有效。对本合同有争议的条款，经供、用热双方协商，从其约定。

　　第二条 供热地点、交费面积

　　（一） 供热地点：

　　（二） 房屋性质：

　　（三） 交费面积（以房屋所有权证记载的建筑面积或双方认定面积为准）：

　　其中：民用供暖交费面积 平方米。

　　商用供暖交费面积 平方米。

　　机关事业单位交费面积 平方米。

　　第三条 供热期限

　　供热期限为每年11月1日零时起至翌年3月31日24时止。

　　第四条 供热标准

　　（一） 本合同所指供热标准为：

　　1、 室内温度标准：按照民用建筑节能设计标准建设的房屋（节能建

　　筑）的居室平均温度不低于18℃（含18℃）；其他建筑的房屋室内平均温度不得低于16℃（含16℃）以上为合格。

　　2、双方同意非住宅室内温度按不低于摄氏

　　（二）采用热计量方式供热的，双方约定的用热量为每小时，室内温度不得低于 ℃。

　　第五条 热费标准、支付方式、结算时限。

　　（一） 热费价格：执行铁岭市物价局文件的供热价格标准收取热费。 民用供暖/建筑平方米，共计 商用供暖/建筑平方米，共计 机关事业单位 元/建筑平方米，共计 元。 合同有效期内，遇价格调整时，按照调价文件的规定执行。

　　（二）热费支付方式： 。

　　（三）热费结算时间：每年4月1日至10月30日期间用热方将当期热费全额支付给供热方。

　　第六条 供热方的权利和义务

　　（一） 有权按物价主管部门批准的价格标准向用热方收取热费；

　　（二） 有权对用热方的用热情况及设施运行状况进行检查；

　　（三） 有权检查用热方在合同约定的用热地点、数量、范围内用热，

　　制止用热方超量、超范围用热；

　　（四） 有权在供热之前对用热方的采暖系统进行检查；

　　（五） 用热方在合同约定的期限内拒不交费的，供热方有权限制或停

　　止供热；

　　（六） 负责维修用热方室内供热系统及所连接的室外管道系统。双方

　　另有约定的除外；

　　（七） 属于供热方管辖范围内的供热设施出现故障，或因各种原因不

　　能正常供热，或者中断供热，应当提前以有效形式公告用热方，

　　并立即组织抢修，并在规定时间内恢复供热。因不可抗力原因

　　造成不能正常供热或中断供热除外；

　　（八） 供热方发现用热方的供热设施存在安全隐患，应立即通知用热

　　方。如用热方未及时改正上述安全隐患，造成供热方不能正常

　　供热或者供热中断，用热方应当自行承担因此而造成的一切损

　　失。

　　（九）按照本合同约定的数量、质量、时限和使用范围向用热方供热。

　　第七条 用热方的权利和义务

　　（一） 有权要求供热方出具收费文件及对确定的热价、计量表具等

　　申请复核；

　　（二） 监督供热方按照本合同约定的数量、质量、时限进行供热；

　　（三） 对供热方违背本合同约定的行为申请仲裁和提出起诉；

　　（四） 按照合同约定向供热方交纳热费；

　　（五） 用热方增加、减少、迁移用热设施的，暂停或者停止用热的，

　　应当事先向供热方申请并办理手续；停止用热时，应当将热

　　费结清；

　　（六） 变更房屋使用性质、变更户名的，应当事先向供热方申请并

　　办理手续。

　　（七） 维护供热设施的完整和原布局，并配合供热方对供热设施进

　　行维修。

　　第八条 违约责任

　　（一） 供热方的违约责任

　　1、因供热方责任未按照本合同约定的期限向用热方供热的，应按照延误供热的时间，折算每日热费退还给用热方，还应当向用热方支付不超过累计日热费总额20%的违约金。

　　2、 因供热方责任，给用热方造成人身、财产损失的，由供热方承担赔偿责任。

　　3、 因供热方的供热设施出现故障，未能及时通知用热人，给用热方成损失的，由供热方承担赔偿责任。

　　（二） 用热方的违约责任

　　1、用热方逾期交费的，应当支付每日热费总额3‰的滞纳金。

　　逾期一个月仍不交热费和滞纳金的，供热方有权限制其用热或停止供热。

　　2、用热方违反本合同约定的，应当向供热支付热费总额不超过20%的违约金。

　　3、用热方擅自对供热设施进行施工，用热方应当赔偿供热方因此而受到的损失。

　　第九条 双方同意本合同的有效期为长期年，本合同到期后，如双方

维修协议书范本 篇9

　　甲方(全称)：

　　乙方(全称)：

　　甲乙双方根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》和《房屋建筑工程质量保修办法》，将宁乡经济开发区怡宁新村商住楼及水平安置房的维修承包给乙方并达成如下几点：

　　一、 维修工程内容及要求

　　1、 乙方接到甲方或社区物业公司的维修联系单后，在条件容许的情况下，1天之内组织人员或设备进行维修，维修完毕邀请甲方和物业公司共同验收，并形成验收文件用于结算。

　　2、对已入住的客户维修，要求维修完毕后客户签字认定。

　　3、乙方不在约定期限内派人维修的，甲方可以委托他人修理。

　　4、发生紧急抢修事故的，乙方在接到事故通知后，应当立即到达事故现场抢修。

　　二、工程质量保修范围和内容

　　乙方按相关规定对已维修工程进行保修，在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定，承担已维修工程质量保修责任，按建设部《房屋建筑工程质量保修办法》执行并约定已维修工程(同一位置)的质量保修期如下：

　　1、屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房屋和外墙面的防渗漏为5年;

　　3、装修工程为2年;

　　4、电气管线、给排水管道、设备安装工程为2年;

　　5、供热与供冷系统为2个采暖期、供冷期;

　　6、住宅社区内的给排水设施、道路等配套工程为2年;

　　7、其它项目保修期限约定如下：

　　质量保修期自工程验收合格之日起计算。

　　三、甲乙双方的权利与义务

(一) 甲方的权利与义务

　　1、 由甲方工程师共同配合乙方施工，行使合同约定的职权，向乙方发出指令及其签证，确保工程的顺利进行。

　　2、 现场确定施工范围核实工程量。

　　3、 组织相关单位进行验收，评定质量标准。

　　4、 按合同约定的期限支付工程款。

　　5、 负责各部门的关系协调。

(二) 乙方的权利与义务

　　1、 提供相关的施工方案。

　　2、 按建筑规范进行施工管理，严格按已定方案及施工操作规范施工，确保工程质量。

　　3、 抓好安全生产，严防事故发生，因安全事故或责任事故所造成的损失和影响由乙方负责。

　　4、每日完工后必须保证环境整洁、干净。

　　四、维修计价及费用支付

　　维修按每处单独计价，费用由甲方会同物业参考市场行情进行共同定价，每月汇总后进行结算，预留5%作为质保金，验收合格一个月复查合格后支付。

　　五、维修费用

　　维修费用由造成质量缺陷的责任方承担。

　　六、违约责任

　　甲乙双方务必严格履行合同的所有条款，不得违约，否则，另一方有权利追求其违约责任，并处以工程总价款的10%作为违约赔偿。

　　下列情况为违约：

　　1、 不按规定的方案和质量标准施工，造成质量低劣。

　　2、 不能在规定的期限内完成工程任务。

　　3、 现场管理混乱，受到有关职能部门的批评处罚。

　　七、 本合同一式三份，甲方二份，乙方一份，甲乙双方签字或盖章生效，本项工程全面竣工验收合格并结清工程款帐目后自行终止。

　　发包人(公章)： 承包人(签字)：

　　法定代表人(签字)： 身份证号码：

　　委托代理人(签字)：

　　年月日