医疗保险管理制度

医疗保险管理制度3篇 新版医疗保险管理制度

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医疗保险管理制度1

　　补充医疗保险管理制度

　　第一条 为了进一步规范补充医疗保险申报工作的各项流程，现特就相关事项制定本制度。

　　第二条 本制度适用于公司全体参险员工。

　　第三条 补充医疗保险的缴费管理、单据审核和申报、投诉协调、政策解答、存档备查等工作由人力资源部负责。

　　第四条 每年自补充医疗保险合同签订完毕后一个月内，人力资源部对关联内的申报和理赔要求以书面公告形式予以公开；参险员工应自收到相关书面文件并阅读相关条款后，履行签字确认手续。

　　如出现对申报要求存在疑问情形，可自收到文件15日内以书面或电话的方式向人力资源部进行咨询。

　　第五条 参险员工如有怀孕、患特殊病和重大疾病情形的，由本人或本人的直系亲属自确诊之日起10个工作日内凭由指定医院开具的诊断证明书、病历和特殊病登记记录表向人力资源部履行书面报备手续。

　　第六条 申报各类补充医疗保险项目的相关期限，按照如下要求执行：

（一）门（急）诊大额医疗费和I、II类门诊特殊病的申报期限。

　　1.凡于每年6月30日之前，当年内医疗费用超过2000元的，联网结算部分可于7月25日至31日期间向人力资源部进行申报。

　　2.上一联网结算部分和医疗费未足社会保险起付线部分，于每年1至2月的25日至月底期间进行申报。

　　3.上一非联网结算部分，于每年4至5月的25日至月底期间进行申报。

　　4.如联网结算部分涉及金额较大且经济确有困难的，可进行提前申报，但首次申报金额的下限不得低于2000元，之后每次申报金额的下限不得低于1000元。

（二）住院医疗费和生育医疗费的申报期限。自与指定医院结算完毕后30日内进行申报。

（三）重大疾病的申报期限。自指定医院确诊之日起30日内进行申报。

　　第七条 参险员工在办理各类补充医疗保险项目申报和接收手续时，要依照公司的统一要求进行申报和接收，而且必须由本人签字确认。

　　交接时，双方需履行填报《补充医疗保险审核交接台帐》的书面签字交接手续，在签字的同时还需准确写明交接日期。如在人力资源部进行申报单据初审或保险公司审核后，出现不符合要求做退回补办处理的，同样要履行书面签字交接手续。

　　第八条 人力资源部负责于收到申报单据起5个工作日内完成初审工作，如有不符合制度之情形应做退回补办处理。凡申报单据初审合格的，需于收到申报单据起10个工作日内完成申报工作。

　　各部门和收费站的主管经理、站长负责统一向人力资源部交报部属员工的申报凭证，也可委派专职负责员工进行统一申报，但必须报人力资源部进行书面备案。凡属个人独立申报的，人力资源部将不予受理。

　　第九条 人力资源部应建立补充医疗保险台帐，及时动态记录参险员工的申报和赔付等情况，以备核查。补充医疗保险台帐应包括参险员工姓名、申报理赔项目、申报单据金额、申报单据数量、申报日期、申报次数、提交日期、理赔金额、理赔日期等内容。

　　第十条 在补充医疗保险操作过程中，凡有如下情形将对责任人进行绩效考核扣分处理：

（一）未依照制度做好管理台帐相关工作的。其中主要包括未建立管理台帐、未及时记录管理台帐和管理台帐与实际情况不符等情形。

（二）未依照制度履行交接手续的；

（三）无特殊原因造成工作延迟，并因此而遭到投诉的；

（四）公司做出整改要求，但仍未予以整改的；

（五）其他视同情形的。

　　第十一条 凡出现以下未按制度进行医疗保险申报且严重影响参险员工和公司利益情形的，一经查实则视为严重违纪，公司将取消其参险资格并做解除劳动合同处理：

（一）非参险员工本人进行医治的；

（二）开具与参险员工本人所患病症不相符药品费用的；

（三）其他视同行为的。

　　第十二条 凡未依照本制度规定进行操作并造成任何负面后果的，公司将追究当事人的责任，同时因此而造成的任何损失均由当事人承担。

　　第十三条 本制度未尽事项和出现重大变更情形的，公司将以其他类型的规范性文件予以调整和补充。

　　第十四条 本制度于2010年3月1日起执行，自2015年3月31日废止。

医疗保险管理制度2

　　门诊医疗保险管理制度

　　一、医保患者就诊时须提前出示本人医保卡以证明其医保身份。

　　二、我门诊医保收费系统目前只接受泰山区和岱岳区及市直医保局发放的社会保障卡。患者交费时医保卡需和缴费单一起拿出。

　　三、门诊医生接诊后必须严格按照医保相关政策规定对患者进行合理诊断、合理治疗、合理用药，并在门诊病历上详细登记。

　　四、接诊医生应根据患者病情首选医保目录内的药品、检查及治疗。凡使用目录外的药品、检查及治疗，需提前告知患者，并经其签字同意后方可使用。

　　五、报销后及时登记台帐，并由患者签字认可。

　　六、月末及时整理本月报销资料，于次月15日前送交上级医保管理部门。

　　城镇基本医疗保险门诊统筹政策

　　1城镇职工

（1）按照统账结合方式缴费的在职及退休人员，正常缴费的当月享受门诊统筹待遇。

（2）按照单建统筹方式缴费的退休人员，在计入个人账户的当月享受门诊统筹待遇；在职人员缴纳门诊统筹费且正常缴纳基本医疗保险费的，从缴纳门诊统筹费的当月享受门诊统筹待遇。

（3）城镇职工医保参保人员欠缴医疗保险费的，从次月起停止享受门诊统筹待遇；自由职业者在医疗保险等待期内停止享受门诊统筹待遇。足额补缴欠费或者等待期满正常缴费的下月起恢复门诊统筹待遇，恢复待遇前发生的门诊医疗费用统筹基金不予支付。2城镇居民

　　城镇居民（含大学生）在缴费期内及时足额缴费的，从次年1月1日起享受门诊统筹待遇。逾期不缴的，从次年1月1日起停止享受门诊统筹待遇；足额补缴欠费的下月起恢复门诊统筹待遇，恢复待遇前发生的门诊医疗费用统筹基金不予支付。

　　3不享受门诊统筹待遇

　　以下情形不符合门诊统筹基金支付范围：（1）在签约定点之外的就医的；（2）应当从工伤保险基金中支付的；（3）应当由第三方负担的；（4）应当由公共卫生负担的；

（5）享受门诊慢行大病待遇的参保人员不再享受治疗相应病种的门诊统筹待遇；参保人员在住院期间不重复享受门诊统筹待遇；

（6）其他符合门诊统筹基金支付范围的。

医疗保险管理制度3

　　医疗保险管理制度

　　一、医院医疗保险管理制度

（一）机构管理

　　1、建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。

　　2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备1—2名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

　　3、贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。

　　4、监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。

　　5、及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。

　　6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

（二）医疗管理制度

　　1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。

　　2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。

　　3、药品使用需严格掌握适应症。

　　4、收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。

　　5、出院带药严格按规定执行。

（三）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。

　　1、患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，1 避免一人多号或一号多人的情况发生。

　　2、患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。

　　3、实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。

　　4、医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。

（四）药房管理制度

　　1、严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和江苏省集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。

　　2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。

　　3、确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。

（五）财务管理制度

　　1、认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按南通市、海安县医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

　　2、配备专人负责与县医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

　　3、新增医疗项目及时以书面形式向县医保中心上报。

　　4、严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

　　5、对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

　　6、参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。

（六）信息管理制度

　　1、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。

　　2、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由医保办公室人员来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时向医保中心查询。

　　3、信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的运行。

　　4、严格执行《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》。

　　二、医院医保工作制度及管理措施

（一）、医保工作制度

　　1、认真贯彻执行海安县政府及海安县社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

　　2、在副院长的领导下，认真遵守与海安县医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。

　　3、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

　　4、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

　　5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

（二）、基本医疗保险管理措施

　　1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

　　2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

　　3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。

　　4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保办。

　　5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。

　　6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。

　　7、严格执行医疗质量终结检查制度。

　　8、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确。

　　9、保证医保网络系统运行正常，数据安全。

（三）基本医疗保险就医管理措施

　　1、基本医疗保险门诊就医管理措施

（1）对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的病历就医或未履行代开药审批手续的就诊者代取药，并对来人进行耐心的解释。如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。

（2）门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。

（3）严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

（4）要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。

（5）坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

（6）对处方用药有怀疑的病人，请他在《广西壮族自治区职工基本医疗保险及工伤保险药品目录》中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

（7）对门诊持《慢病卡》的病人，严格按慢病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。

　　4（8）如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

（9）严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。（10）严禁误导消费、开大处方、重复检查。

　　2、基本医疗保险住院管理措施

（1）严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应在《病历本》上简要写明病史、体征及处置后开《入院通知单》，住院办理处凭《入院通知单》查验住院患者与《病历本》是否相符，确认无误后方可办理微机住院登记。同时依据医保规定收取住院押金。（离休干部住院，凭有离休干部标识的《病历本》和《医疗卡》可免收住院押金）。

（2）参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与《入院通知单》、《病历本》相符。

（3）实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。（4）住院期间医保病历本必须交医院管理，医疗卡患者随身携带。（5）医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。（6）建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

（7）对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的同意，并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》，以避免医保病人个人承担的费用增加。

（8）收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以2倍以上住院费用的处罚。

　　3、基本医疗保险门诊慢病管理措施

　　医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡”规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定慢病病种用药范围内，基本医疗保险用药规定的每病种只允许选择1~2种主药、1~2种辅助用药的用药原则合理选用慢病病种用药范围内的药品，合理施治，一病一处方。

　　4、特检特治审批管理措施

　　医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。需主治医师以上填写《特检、特治审批单》，由科主任批准，送医院医保办审批后，报市医保中心审批后方可进行。

　　5、转院转诊管理措施

(1)凡遇：①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人；②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；③危、急、重症病人必需转院抢救的；④医院无条件治疗的专科疾病病人。经治医师提出建议，主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以上专科或三级综合（中医）医院。

（2）不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转诊转院。

　　6、医疗保险使用贵重及自费药品及项目的管理措施

　　凡向参保人员提供超出医保范围以外的贵重及自费药品及诊治项目：（1）属门诊治疗确需的贵重及自费药品，应征得参保人员同意后开具。（2）属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》。

（3）属特殊人群因抢救或确因病情需要使用贵重及自费药品、诊治项目的应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》后，再由主治医师以上职称医师提出申请，科主任签字，报医院医保办审批同意，送医保中心审批同意后方可进行。

　　7、医疗保险管理处罚规定

（1）、有下列违规行为之一者，医院对直接责任人或者科室处违规费用1-2倍罚款：

①处方书写不符合《处方管理办法》规定的； ②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；

③不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；

④检查、治疗、用药等与病情不符的；

⑤对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；

⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；

⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的；

⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。

（2）有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用2-3倍罚款，并视情节轻重给予当事人行政处分：

①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基本医疗保险基金损失的；

② 处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药、以药易物等行为的；

③不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人收入住院检查治疗的； ④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的； ⑤挂床住院的

⑥分解住院记账：未遵守15日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账；

⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；

⑧违反物价政策，不按柳州市物价部门规定的收费标准收费的；（3）下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用3-5倍罚款并视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济处罚和行政处分：

①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。②做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的；

③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；

　　以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，依据《海安县职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》保证我院医疗保险工作正确顺利进行。

　　三、离休干部医疗管理措施

　　1、凡持离休干部特殊病历手册就诊的离休干部，实行优先挂号（免收诊疗 费）、优先就诊、优先检查、优先取药，优先治疗。

　　2、对行动不便的就诊离休干部，医院指定专人为离休干部挂号、陪送就诊、检查，办理取药。

　　3、离休干部住院，安排条件最好病房或单间，配备高年资的医务人员管床，出院时由护理人员陪送办理出院手续。

　　4、对因病卧床不起或行走不便的离休干部，应要求要送医送药上门服务。

　　5、因本院条件所限不能救治或接诊病重的离休干部要及时联系转诊上级医院。

　　四、医保办公室人员行为规范

（一）职业道德规范：

　　1、语言文明，态度和蔼，礼貌待人。

　　2、热爱本职工作，努力进取，不断钻研业务。

　　3、熟练掌握医保政策，并能够正确运用到工作中。

　　4、遵纪守法，廉洁办公，接受监督和检查。

（二）行为规范：

　　1、不断学习有关法律、法规及相关的业务知识，认真贯彻执行医保相关文件中的规定及精神。

　　2、工作态度端正，注重工作效率及结果，做到优质服务，接受社会监督，公示监督电话。

　　3、严格按照医保工作流程办事，遇到特殊情况给予耐心的解释。

　　4、严格执行院内的各项规章制度，做到衣帽整齐，礼貌待人，热情服务，解释耐心。

　　5、保持办公室环境整洁，定期清洁，文件及各种办公用品摆放有序，树立良好形象。

（三）、文明用语及服务禁语：

　　1、文明用语：您好、请坐、对不起、请稍候、您还有不明白的吗？您明白了吗？您有不明白的可以随时咨询、您慢走、再见。

　　2、服务禁语：不知道、不清楚、急什么、我就这样、有意见找领导、下班 了明天再来、为什么不早点来、外面等着、你问我、我问谁去。

（四）、工作期间四不准：

　　1、不准在上班期间打私人电话，办私事。

　　2、不准在上班时间看报、看小说，杂志。

　　3、不准在上班时间聊天，吃零食、干与工作无关的事情。

　　4、不准对来访患者态度蛮横，有问不答。

（五）、处罚：

　　凡违反上述规定者给予批评及岗位扣分处罚。