外伤承诺书

外伤承诺书共5篇(医院外伤承诺书怎么填)

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　　下面是范文网小编收集的外伤承诺书共5篇(医院外伤承诺书怎么填)，供大家参考。

外伤承诺书共1

　　外伤患者自查承诺书

　　患者姓名：

　　性别 ：

　　年龄：

　　家庭住址：

　　参合卡号：

　　卡主姓名：

　　所患病种：

　　住何医院：

1、外伤经过：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

2、患者承诺：本人＿＿＿，因患＿＿＿于＿年＿月 ＿日在＿＿＿医院治疗。住院治疗费用全部由自已承担，不牵涉其它单位或个人赔偿，如承诺不实，故意骗取新农合补偿，自愿承担相关法律后果。

　　患者签名: 年 月 日

3、证明单位（人）承诺：＿＿＿乡（镇）＿＿＿村＿＿组村民＿＿＿，因患＿＿＿在＿＿＿医院住院治疗，外伤系其自己造成，治疗费用全部自行承担，不牵涉其它单位或个人赔偿，如证明不实，协助患者骗取新农合补偿，自愿承担相关法律后果。

　　村卫生室负责人签名：

　　盖章（公章）

　　村委会负责人签名：

　　盖章（公章）

　　年

　　月

　　日

外伤承诺书共2

　　外伤费用报销承诺书

　　患者姓名

　　身份证号码

　　社保编码：

　　联系电话：

　　外伤发生的时间、地点、原因：

　　请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认： 一、是否有责任方

（

）

二、是否对赔偿事宜进行协商

（

） 三、是否得到相应赔偿

（

） 四、是否在工作时间发生外伤

（

） 五、是否在工作场所内发生外伤

（

） 六、是否因工作原因受到伤害

（

）

　　现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。

　　承诺人签字： 年

　　月

　　日

外伤承诺书共3

　　承 诺 书

　　本人 ，身份证号 ，于 年 月 日

　　时 分在 （地点）因 （原因）造成

（病种） ，并于 年 月 日就医于 （医疗机构名称） 。

　　本人承诺上述情况属实，并承诺本次发生的外伤与第三方无关，医疗费用无第三方支付。如有不实，本人愿退还统筹支付基金承担相应的法律责任。

　　附：

1、《中华人民共和国刑法》第266条司法解释规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或其它社会保险待遇的，属于《刑法》第266条规定的诈骗公私财物的行为。

2、《中华人民共和国社会保险法》第88条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

　　第30条规定：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

　　本人已阅读并理解上述条款， 已知情。

　　承诺人（签字按指印）： 日期：

外伤承诺书共4

　　承 诺 书

　　本人 ，身份证号 ，于 年

　　月 日 时 分在

（地点） 因 （原因）造成 （病种），并于 年 月 日就医于 （医疗机构名称）。

　　本人承诺上述情况属实，并承诺本次发生的外伤与第三方无关，医疗费用无第三方支付。如有不实，本人愿承担相应的法律责任。

　　附：

1、《中华人民共和国刑法》第266条司法解释规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或其它社会保险待遇的，属于《刑法》第266条规定的诈骗公私财物的行为。

2、《中华人民共和国社会保险法》第88条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责任退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

　　第30条规定：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

　　本人已阅读并理解上述条款， 已知情。

　　承诺人（签字按指印）： 日期：

外伤承诺书共5

　　外伤费用报销承诺书

　　患者姓名 身份证号码 社保编码： 联系电话：

　　外伤发生的时间、地点、原因： 请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：

一、是否有责任方 （ ）

二、是否对赔偿事宜进行协商 （ ）

三、是否得到相应赔偿 （ ）

四、是否在工作时间发生外伤 （ ）

五、是否在工作场所内发生外伤 （ ）

六、是否因工作原因受到伤害 （ ）

　　现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚

　　作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。

　　承诺人签字： 年 月 日篇2：承诺书(外伤) 附表4 承 诺 书

　　患者＿＿＿＿，性别＿＿，出生日期＿＿＿＿＿＿＿＿，合作医疗证号＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿，户主＿＿＿＿。我与患者关系为＿＿＿＿，患者现因＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。本人承诺：所述情况

　　属实，愿承担一切责任。

　　承诺人：

　　年 月 日

　　附表5 协 查 函

＿＿＿＿＿＿＿村委会：

　　兹有贵村委会＿＿＿＿村（组）村民＿＿＿＿，因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿在＿＿＿＿＿＿＿＿医治，需进行新农合报销。根据《蒙自市2014年新型农村合作医疗实施方案》（蒙政办发[2013]171号）第七章第二十六条规定，以下不属补助范围：1、酗酒、服毒、自杀、自残、打架斗殴、违法、犯罪所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用；2、交通事故、人为的其他事故造成的疾病，属责任人承担的医疗费用；3、计划生育手术费和违反计划生育政策怀孕产生的费用。在保证新农合基金安全的前提下，请贵村委会对该患者疾病发生的原因及是否有第三者承担的医疗费用进行调查，并出具相关证明。

　　望予协查！

　　年

　　月

　　日 篇3：外伤费用报销承诺书

　　外伤费用报销承诺书

　　患者姓名： 社保编码： 联系电话：

　　外伤发生的时间、地点、原因：

　　请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：

一、是否有责任方 （ ）

二、是否对赔偿事宜进行协商 （ ）

三、是否得到相应赔偿 （ ）

四、是否在工作时间发生外伤 （ ）

五、是否在工作场所内发生外伤 （ ） 六、是否因工作原因受到伤害 （ ）

　　现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退 还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。

　　承诺人：

　　年 月 日篇4：新农合外伤责任承诺书

　　新型农村合作医疗外伤责任承诺书 篇5：外伤医保病人知情承诺书

　　对照城镇职工基本医疗保险基金管理办法等规定，本人本次因受外伤住院，所受外伤（或外伤后遗症）不属于“犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故及工伤所发生的意外”范畴，本人所提供的外伤证明材料完全真实可靠，愿意为此承担一切责任。

　　今后，一旦查实外伤事实与本次本人提供的证明材料内容不符的，将作骗保处理，医院将追回本次住院统筹费用，并处以3倍罚款。医院并建议医保中心作停卡处理。对此，本人愿意无条件接受。 附件1：本人相关材料

　　附件2：外伤证明材料 承诺人： （签字） 日期： 年 月

　　日 备注：1、一切车辆原因导致的意外伤害，一律自费。 2、承诺人如非外伤患者本人，请在签名后注明与患者的关系。 3、此表医院、医保中心各一份。