病历申请书

病历申请书共6篇 借阅病历的申请书

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　　下面是范文网小编收集的病历申请书共6篇 借阅病历的申请书，供大家参考。

病历申请书共1

　　病历复印申请书

　　武汉同人源中医医院

　　患者姓名: 出院日期: 住院病历号: 复印病历内容： 复印份数（）

　　□首页 □出院记录 □入院记录 □手术知情同意书 □手术及麻醉记录单 □病理报告 □医学影像检查资料 □化验单 □医嘱单 □特殊检查/治疗知情同意书 □护理记录 □体温单

　　□麻醉知情同意书 □书写治疗知情同意书 □其他辅助检查报告

　　申请人签名: 申请人与患者关系: 联系电话: 年 月 日 时 分 【必备有效证明粘贴处】

　　(注:申请复印项目请在项目前方框中打√)

病历申请书共2

　　病历复印申请书

　　患者姓名：

　　住院号：

　　出院科别：

　　出院日期： 复印原因：①本地报销

　　②异地报销

　　③保险理赔

　　④申请慢重症

　　⑤查阅病情

　　⑥纠纷，司法鉴定

　　⑦医学证明

　　⑧民政救助 ⑨其他

　　 的需要，特申请复印病历

　　 份。

　　申请人与患者关系：1配偶，2子，3女，4孙，5父母，6祖父母，7兄弟姐妹，8同事同学，9其他

　　申请人签名及电话：

　　申请日期：

　　相关证明粘贴处

　　附：医疗机构病历管理规定（2013年版）部分条例

　　第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

　　（一）患者本人或者其委托代理人；

　　（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

　　第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

　　（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

　　（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；

　　（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

　　（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

　　第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

　　第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:

　　（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

　　（二）经办人本人有效身份证明；

　　（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

　　保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。

　　第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

　　第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

　　委托书

　　委托书：今委托

　　身份证号码

　　（与本人关系：

　　 ）前往

　　医院复印我父亲

　　 身份证号码

　　的住院病历资料。由此导致的所有后果均由我本人负责。

　　委 托 人： 被委托人： 申请日期： （右拇指手印）身份证号码

　　身份证号码

　　（右拇指手印）

病历申请书共3

　　复制病历申请书

　　申请人：吴xx，男，汉族，现年42岁，四川省三台县人，身

　　份证号码： （患者本人）

　　申请事项：复制申请人本人在成都天祥骨科医院住院期间医院已完成

　　的病历资料 事实与理由：

　　一、申请人本人因右脚受伤，于2016年1月29日进入成都天祥 骨科医院住院治疗，现伤情逐渐好转，患者为了解本人损伤详情及治 疗恢复情况需要复制病历。

　　二、我国《医疗机构病历管理规定》第十七条规定：医疗机构应 当受理患者本人复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务；第二十一条规定：按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。

　　此致： 成都市天祥骨科医院

　　具申请人：

　　2016年3月27日

　　附：1、申请人《身份证》复印件1份

　　2、申请人《入院证》复印件1份

病历申请书共4

　　病历整改申请单

　　因病历书写不规范，特将：（住院号）

　　召回修正，望领导批准。

　　注：本人承诺将于七个工作日内归还。（本单一式两份）

　　申请人：

　　科主任：意见：医务科：意见

　　申请时间：

　　归还时间：

　　归还交接人：

　　签字签字

病历申请书共5

　　复印病历申请书

　　长治医学院附属和平医院：

　　患者李春英于2006年10月9日在你院住院治疗，住院号，现申请复印该患者的检查单、冠脉造影检查资料、出院证。

　　申请人：

　　2015年5月15日

病历申请书共6

　　复印病历申请书

　　医疗机构（全称）：

　　患者于年月在贵院住院治疗，住院病历号。现根据国家有关规定，申请复印此次的有关病历资料，具体复印内容如下：

　　□出院记录 □住院志（即入院记录）

　　□特殊检查（治疗）知情同意书 □手术知情同意书

　　□手术及麻醉记录单 □病理报告

　　□医学影像检查资料 □化验单（检验报告） □医嘱单 □护理记录 □体温单

　　申请人签名： 患者身份证号：

　　日 期： 年 月 日

　　［必备有效证件粘贴处］：