关于仲裁申请书范本

精选关于仲裁申请书范本2篇(仲裁申请书填写范本)

　　下面是范文网小编收集的精选关于仲裁申请书范本2篇(仲裁申请书填写范本)，供大家品鉴。

精选关于仲裁申请书范本1

　　申诉人：____________，身份证号：_____________________________，住址：______省(市)_______市(区)_______路(街)_______号。

　　被诉人：_____________(用人单位全称)，法定代表人：____________，地址：____________省(市)_________市(区)__________路(街)____________号。

　　请求事项：

　　一、责令被诉人支付申诉人×××费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计×××元(已给足的项目可以不写)。

　　二、承担×××责任并赔偿损失×××元。

　　………………(其他申诉要求)

　　N、由被诉人承担本案仲裁费用。

　　事实和理由：

　　申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等)，被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

　　此致

精选关于仲裁申请书范本2

　　申请人：廖，女，1961年7月25日出生，汉族，身份证号5130211966107256543，住龙岩市新罗区隔口村。

　　被申请人：龙岩市**造纸有限公司，住所地龙岩市新罗区**村。 法定代表人： 涂** ，总经理，电话：2340969

　　申请请求：

　　1、请求被申请人赔付申请人因工受伤的工伤保险待遇43686.52 元。

　　事实和理由：

　　2010年3月1 日，申请人开始在被申请人处上班，双方没有签订劳动合同，约定月工资为1800元。2011年3月3日，申请人在作业过程中受伤，致左胫腓骨中下段骨折，住院期间行钢板内固定术，住院至2011年4月1日。申请人住院期间的医疗费已由被申请人支付。经福建鼎力司法鉴定中心鉴定，申请人伤残程度为九级，取内固定物的.费用评定为7000元。2011年10月2日，申请人在龙岩市第二医院门诊复查，花费医疗费673.48元。 根据《工伤保险条例》的规定，被申请人理应赔付申请人因工受伤的医疗费673.48元、取固定物的费用7000元、鉴定费1300元、住院伙食补助费 580元、交通费200 元、一次性伤残补助金16200元(1800元/月×9个月)、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金 19080元【(76.5-50)×0.4个月×1800元/月】，合计43686.52元。 申请人与被申请人无法达成赔偿协议。无奈，申请人提起仲裁，请求贵委支持申请人的仲裁请求。

　　此致

　　龙岩市劳动仲裁委员会

　　申请人：

　　二0xx年十月九日