房屋承包租赁合同

房屋承包租赁合同【优秀5篇】

房屋承包租赁合同 篇1

　　本合同双方当事人：__________

　　出租方（甲方）：________

　　承租方（乙方）：_________

　　根据《中华人民共和国合同法》、《上海市房屋租赁条例》（以下简称：《条例》）的规定，甲、乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经协商一致，就乙方承租甲方可依法出租的房屋事宜，订立本合同。

　　一、出租房屋情况

　　1—1甲方出租给乙方的房屋座落在本市__区__路__弄__号__室（以下简称该房屋）。该房屋建筑面积为__平方米，房屋用途为__，房屋类型为__，结构为__。

　　1—2甲方作为该房屋的（房地产权利人/代管人/法律规定的其他权利人）与乙方建立租赁关系。签订本合同前，甲方已告知乙方该房屋（已/未）设定抵押。

　　1—3该房屋的使用范围、条件和要求：现有装修、附属设施、设备状况和甲方同意乙方自行装修和增设附属设施的内容、标准及需约定的有关事宜，由甲、乙双方在补充条款中加以列明。甲、乙双方同意该附件作为甲方向乙方交付该房屋和本合同终止时乙方向甲方返还该房屋的验收依据。

　　二、租赁用途

　　2—1乙方向甲方承诺，租赁该房屋作为使用，并遵守国家和本市有关房屋使用和物业管理的规定。

　　2—2乙方保证，在租赁期内未征得甲方书面同意以及按规定须经有关部门审批核准前，不擅自改变上款约定的使用用途。

　　三、交付日期和租赁期限

　　3—1甲、乙双方约定，甲方于年月日前向乙方交付该房屋。房屋租赁期自年月日起至年月日止。

　　3—2租赁期满，甲方有权收回该房屋，乙方应如期返还。乙方需继续承租该房屋的，则应于租赁期届满前个月，向甲方提出续租书面要求，经甲方同意后重新签订租赁合同。

　　四、租金支付方式和期限

　　4—1甲、乙双方约定，该房屋月租金为（币）元（大写：万仟拾元整）。

　　4—2乙方应于每月日前向甲方支付租金。逾期支付的，每逾期一日，则乙方需按月租金的%支付违约金。

　　4—3乙方支付租金的方式如下：

　　五、保证金和其他费用

　　5—1甲、乙双方约定，甲方交付该房屋时，乙方应向甲方支付房屋租赁保证金和电话费保证金，房屋租赁保证金为个月的租金，即（币）元，电话费保证金暂定为（币）元，以后可按照实际使用情况协商后确定。如因乙方违约或按本合同约定而扣除的租赁保证金部分，由乙方在下次交付租金时补足。甲方收取保证金后应向乙方开具收款凭证租赁关系终止时，甲方收取的房屋租赁保证金和电话费保证金除用以抵充合同约定由乙方承担的费用外，剩余部份无息归还乙方。

　　5—2租赁期间，使用该房屋所发生的通讯费（不包含宽带上网费）、洗衣费等费用由乙方承担上述费用，计算办法、支付方式和时间：。乙方应于每月日前向甲方支付以上费用。逾期支付的，每逾期一日，则乙方需按月租金的%支付违约金。如乙方怠于支付上述费用，甲方可代乙方先行支付，费用在乙方支付的电话保证金中扣除。

　　5—3租赁期间，使用该房屋所发生的水、电、宽带上网费用由甲方支付。

　　六、房屋使用要求和维修责任

　　6—1租赁期间，乙方发现该房屋及其附属设施有损坏或故障时，应及时通知甲方修复；甲方应在接到乙方通知后日内进行维修。逾期不维修的，乙方可代为维修，费用由甲方承担。如果因乙方怠于通知甲方，造成甲方维修成本增加或造成其他损失的，由乙方负责赔偿甲方差额部分。该部分在乙方支付的租赁保证金中扣除，不足部分由乙方补足。

　　6—2租赁期间，乙方应合理使用并爱护该房屋及其附属设施。因乙方使用不当或不合理使用，致使该房屋及其附属设施损坏或发生故障，乙方应负责维修。乙方拒不维修，甲方可代为维修，费用由乙方承担，在乙方支付的租赁保证金中扣除，不足部分由乙方补足。

　　6—3租赁期间，甲方保证该房屋及其附属设施处于正常的可使用和安全的状态。甲方对该房屋进行检查、养护，应提前日通知乙方。检查养护时，乙方应予以配合。甲方应减少对乙方使用该房屋的影响。

　　6—4除本合同附件（三）外，乙方另需装修或者增设附属设施和设备的，应事先征得甲方的书面同意，按规定须向有关部门审批的，则还应由（甲方/甲方/委托乙方）报请有关部门批准后，方可进行。乙方增设的附属设施和设备归属及其维修责任由

　　七、房屋返还时的状态

　　7—1除甲方同意乙方续租外，乙方应在本合同的租期届满后的日内返还该房屋，未经甲方同意未能返还房屋的，每逾期一日，乙方应按元/平方米（币）向甲方支付该房屋占用期间的使用费。

　　7—2乙方返还该房屋时房屋及其附属设施、设备应当符合正常使用的状态。返还时，应经甲方验收认可，并相互结清各自应当承担的费用。

　　八、转租、转让和交换

　　8—1除甲方已在本合同补充条款中同意乙方转租外，乙方在租赁期间，需事先征得甲方的书面同意，方可将该房屋部分或全部转租给他人。但同一间居住房屋，不得分割转租。

　　8—2乙方转租该房屋，应按规定与接受转租方订立书面的转租合同。并按规定向该房屋所在区、县房地产交易中心或农场系统受理处输登记备案。

　　8—3在租赁期内，乙方将该房屋转让给他人承租或与他人承租的房屋进行交换，必须事先征得甲方书面同意。转让或交换后，该房屋承租权的受让人或交换人应与甲方签订租赁主体变更合同并继续履行本合同。

　　8—4在租赁期内，甲方如需出售该房屋，应提前三个月通知乙方。乙方在同等条件下有优先购买权。

　　九、解除本合同的条件

　　9—1甲、乙双方同意在租赁期内，有下列情形之一的，本合同终止，双方互不承担责任：

　　（一）该房屋占用范围内的土地使用权依法提前收回的；

　　（二）该房屋因社会公共利益被依法征用；

　　（三）该房屋因城市建设需要被依法列入房屋拆迁许可范围的；

　　（四）该房屋毁损、灭失或者被签定为危险房屋的；

　　（五）甲方已告知乙方该房屋出租前已设定抵押，现被处分的。

　　9—2甲、乙双方同意，有下列情形之一的，一方可书面通知另一方解除本合同。违反合同的一方，应向另一方按月租金的倍支付违约金；给对方造成损失的，支付的违约金不足抵付一方损失的，还应赔偿造成的损失与违约金的差额部分；

　　（一）甲方未按时交付该房屋，经乙方催告后日内仍未交付的；

　　（二）甲方交付的该房屋不符合本合同的约定，致使不能实现租赁目的的，或甲方交付的房屋存在缺陷，危及乙方安全的；

　　（三）乙方未征得甲方书面同意改变房屋用途，致使房屋损坏的，或经甲方提醒后未能在甲方限定时间内恢复原使用用途的。

　　（四）因乙方原因造成房屋主体结构损坏的；

　　（五）乙方擅自转租该房屋、转让该房屋承租权或与他人交换各自承租的房屋的；

　　（六）乙方逾期不支付租金累计超过月的；

　　（七）如果乙方不遵守本合同12—4条物业管理等规定，造成不良影响或给甲方造成较大损失，经甲方书面提醒后，仍拒不改正的。

　　（八）如乙方违反合同约定或其它侵权行为造成甲方损失相当于个月以上租金的。

　　十、违约责任

　　10—1该房屋交付时存在缺陷的，甲方应自交付之日起的日内进行修复，逾期不修复的，甲方同意减少租金并变更租金条款。

　　10—2因甲方未告知乙方，该房屋出租前已抵押，造成乙方损失的，甲方应负责赔偿。

　　10—3租赁期间，甲方不及时履行本合同约定的维修、养护责任，致使房屋损坏，造成乙方财产损失或人身伤害的，甲方应承担赔偿责任。

　　10—4租赁期间，非本合同规定的情况，甲方擅自解除本合同，提前收回该房屋的，甲方应按租赁保证金的倍向乙方支付违约金。若违约金不足抵付乙方损失的，甲方还应负责赔偿。

　　10—5乙方未征得甲方书面同意或者超出甲方书面同意的范围的要求装修房屋或者增设附属设施的，甲方可以要求乙方。

　　10—6租赁期间，非本合同规定的情况，乙方中途擅自退租的，乙方应按租赁保证金的倍向甲方支付违约金。若违约金不足抵付甲方损失的，乙方还应负责赔偿。甲方可从租赁保证金中抵扣。保证金不足抵扣的，不足部分则由乙方另行支付。

　　十一、补充条款

　　十二、其他条款

　　12—1租赁期间，甲方需抵押该房屋，应当书面告知乙方，并向乙方承诺该房屋抵押后当事人协议以折价、变卖方式处分该房屋前日书面征询乙方购买该房屋的意见。

　　12—2本合同自双方签字生效。生效后的15日内，由甲方负责按规定向房屋所在地区、县房地产交易中心或农场系统受理处办理登记备案，领取房屋租赁登记备案证明；本合同经登记备案后，凡变更、终止本合同的，由（甲方/乙方）负责在本合同变更终止之日起的15日内，向原登记机构办理变更、终止登记备案手续。因甲方未办理房屋租赁登记备案或变更、终止登记备案的，所引起的法律纠纷，由甲方承担一切责任。

　　12—3本合同未尽事宜，经甲、乙双方协商一致，可订立补充条款。本合同补充条款及附件均为本合同不可分割的一部分，本合同及其补充条款和附件内空格部分填写的文字与铅印文字具有同等效力。

　　12—4乙方对租赁物及其附属设施的现状均已全面知晓；对使用该物业所应遵守的甲方或其他物业管理部门制定的相关管理规定均全面知悉，并同意遵守；对其附属设施及房屋内的家具、电器等及在补充条款中所列的设施设备的使用办法和性能均已全面知悉并保证尽到善良管理人的义务，并合理使用。

　　12—5甲乙双方在签署本合同时，对各自的权利、义务、责任清楚明白，并愿按合同规定严格执行。如一方违反本合同，另一方有权按本合同规定索赔。

　　12—6租赁期满或合同解除后或因其他原因合同终止后，乙方应在合同终止之日起天之内搬离租赁房屋并交付于甲方，否则租赁房屋内的遗留物品视为乙方遗弃物，甲方可自行处置。

　　12—7甲、乙双方在履行本合同过程中发生争议，应通过协商解决：协商解决不成的，双方同意选择下列第1种方式解决的，

　　（一）、提交北京市仲裁委员会浦东国际仲裁中心仲裁；

　　（二）、依法向人民法院起诉。

　　12—8本合同连同附件一式份。其中：甲、乙双方各执一份，（区）房地产交易中心或农场局受理处一份，以及各一份，均具有同等效力。

　　甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________

　　法定代表人（签字）：_________法定代表人（签字）：_________

　　日期：_________年____月____日日期：_________年____月____日

房屋承包租赁合同 篇2

　　出租人(甲方)：登记备案：

　　承租人(乙方)： 查询电话：

　　年 月 日

　　根据国家《合同法》和《广东省城镇房屋租赁条例》的规定，经甲乙双方协商签订租赁合同如下：

　　一、甲方出租给乙方房屋情况表：

　　房屋坐落

　　所有权人

　　房产证号

　　结构及层数

　　建筑面积

　　使用面积

　　房屋用途

　　抵押权人意见

　　房内设施

　　二、该房出租从 年 月 日起到 年 月 日，租金为每月 元，在每月 日前交付。

　　三、甲方依法出租自有房屋，有收取房租的权利，有依法交纳税费、及时养护、维修房屋、保障租户的使用安全的义务。

　　四、乙方租用甲方的房屋，应每月依期缴交租金，不得拖欠。逾期缴交，由甲方按月租额的 %向乙方加收违约金。乙方同意预付保证金 币 元给甲方。

　　五、未经甲方同意，乙方不得擅自改变房屋结构，或对房屋扩建、改建，不得将房屋转租、转让、转借他人或改变约定用途;乙方不得利用租住房屋从事违法违纪、违反计划生育政策的活动。

　　六、租赁期间，甲方要求提前终止租赁合同收回房屋自用时，需提前三个月通知乙方，乙方应如期搬出，由此造成乙方损失的，双方可在本合同第十条商定补偿条款。

　　七、租赁期间，乙方要求提前终止租赁合同退回房屋给甲方时，应提前三个月通知甲方，由此给甲方造成的损失，双方可在本合同第十条中商定补偿条款。乙方如续租甲方房屋，须提前三个月通知甲方。

　　八、甲方如出售出租的房屋，在同等价格条件下，乙方有优先购买权，但在甲方通知后半个月内乙方不作购买表示的，应认为放弃优先购买权。

　　九、本合同履行过程中如发生争议，双方应及时协商解决，协商不成的按下述第 种方式解决：

　　1、提交河源市仲裁委员会仲裁。

　　2、依法向人民法院起诉。

　　十、甲乙双方商定的其他事项：

　　十一、本合同一式叁份，甲乙双方、房管部门各存一份。

　　十二、本合同必须经当地房管部门登记备案。

　　甲方签名盖章： 乙方签名盖章：

　　电话： 电话：

　　年 月 日 年 月 日

　　租 赁 合 同 登 记 备 案 呈 批 表 ( ) 号

　　申请人 出 租 人 身份证号码

　　承 租 人 身份证号码

　　出租房情况 房屋权属人 房产证号

　　房屋坐落 租赁面积

　　承租用途 租赁期限

　　备案类别 1、签订合同 □ 2、变更合同 □

　　租赁双方当事人具结 租赁双方当事人就签订的房屋租赁(变更)合同，向出租房所在地房管所申请登记备案。出租人和承租人郑重具结：申请合同登记备案事项是在符合相关法规及如下具体要求的前提下进行的，如有不实、不符，愿承担各自相应的法律责任。

①房屋已取得了产权(或者经营管理权);

②房屋的产权无争议，产权没受到限制;

③已取得了房屋共有权人同意(有共有权人的);

④房屋不属违章建筑;

⑤房屋符合安全标准;

⑥已取得抵押权人同意(有抵押的房产);

⑦房屋不属拆迁的范围;

⑧承租人符合计划生育的有关要求。

　　出租方签名(盖章)： 承租方签名(盖章)：

　　联系电话： 年 月 日

　　联系电话： 年 月 日

　　申请人提交资料 名 称 证 号

　　备 注 名 称 证 号 备 注

　　受理人意见

　　受理人员：

　　年 月 日

　　所长意见

　　所 长：

　　年 月 日 (章)

　　登记日期 终止日期

房屋承包租赁合同 篇3

　　甲方(出租方)：

　　乙方(承包方)：

　　甲乙双方本着平等、自愿互利、守信的原则经协商达成以下合同，共同遵守。

　　一、承包租赁期限：

　　从20xx年5月1日至20xx年5月1日共计二年，二年以内租金不调整，二年期满租金根据市场变化而定，同等条件优先乙方。

　　二、承包面积及承包租赁费：

　　1、承包面积 平方米，每平方米年租赁费 元，合计 元。

　　2、楼梯不计面积不收费用。

　　以上共计承包租赁费人民币 元，甲方出具收款单据。

　　三、甲方责任，在乙方承包开业之前完成以下工作：

　　1、电源接入入户电箱，保证用电。

　　2、消防设施安装并取得消防部门的验收(在本工程全部具备消防验收后)。

　　3、上下水在施工前接入并保证冬季供暖(在国家规定标准温度内)、通风管道在装璜前调试完毕。

　　4、提供和某某学院关于拥有四十年商铺使用权的有效文件及资料。

　　四、乙方责任：

　　1、合同签订时出示公司营业执照，并将复印件交于甲方。

　　2、办理在忻合法经营的各种证件，合法经营。因非法经营所产生的后果责任自负。

　　3、不得将所租房屋抵押担保。

　　4、租赁期间保证设施、设备完好，租赁期间所出现的故障、损坏自行解决。

　　5、租赁区域门前的使用、管理不得影响正常交通。

　　6、保证消防通道畅通，因装修改动取消的消防设施按消防要求代换，须符合消防要求。

　　7、水电单独挂表计费，按规定标准按时交费。

　　8、采暖费按当地标准及时上交。因欠费造成后果自负。按期交各种税费、规费。

　　五、其它：

　　1、乙方承包租赁期满，除可移动设备、用具、空调可带走，其余固定装饰必须保证完好齐全移交甲方。

　　2、装修标准、项目必须双方审定，凡改动、拆除、外装饰上增加项目必须征得甲方同意，包括广告招牌位置的确定。

　　3、地下停车库如用停车乙方有偿使用。

　　4、承包租赁费在合同签订后，一次付清，下年度租金提前一月一次付清。

　　5、甲方在乙方承包租赁期间，不得将其余门市房、租给其它金融机构。确保乙方的利益不受损害。

　　六、违约责任：

　　1、合同签订后，任何一方不得随意终止合同，违约方赔偿对方承包租赁费的30%。

　　2、乙方如不按期交租赁费用甲方有权终止合同并追究违约责任。

　　3、发生纠纷由房屋所在地法院仲裁解决。

　　本合同双方签字盖章生效，从生效之日双方信守不得违约。

　　本合同一式六份，附租赁平面图做为合同附件，甲乙双方各执三份。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

房屋承包租赁合同 篇4

　　甲方（出租方）：_________

　　乙方（承包方）：_________

　　甲乙双方本着平等、自愿互利、守信的原则经协商达成以下合同，共同遵守。

　　一、承包租赁期限

　　从20__年5月1日至20__年5月1日共计二年，二年以内租金不调整，二年期满租金根据市场变化而定，同等条件优先乙方。

　　二、承包面积及承包租赁费

　　1、承包面积__平方米，每平方米年租赁费__元，合计__元。

　　2、楼梯不计面积不收费用。

　　以上共计承包租赁费人民币__元，甲方出具收款单据。

　　三、甲方责任，在乙方承包开业之前完成以下工作

　　1、电源接入入户电箱，保证用电。

　　2、消防设施安装并取得消防部门的验收（在本工程全部具备消防验收后）。

　　3、上下水在施工前接入并保证冬季供暖（在国家规定标准温度内）、通风管道在装璜前调试完毕。

　　4、提供和某某学院关于拥有四十年商铺使用权的有效文。

　　四、乙方责任

　　1、合同签订时出示公司营业执照，并将复印件交于甲方。

　　2、办理在忻合法经营的各种证件，合法经营。因非法经营所产生的后果责任自负。

　　3、不得将所租房屋抵押担保。

　　4、租赁期间保证设施、设备完好，租赁期间所出现的故障、损坏自行解决。

　　5、租赁区域门前的使用、管理不得影响正常交通。

　　6、保证消防通道畅通，因装修改动取消的消防设施按消防要求代换，须符合消防要求。

　　7、水电单独挂表计费，按规定标准按时交费。

　　8、采暖费按当地标准及时上交。因欠费造成后果自负。按期交各种税费、规费。

　　五、其它

　　1、乙方承包租赁期满，除可移动设备、用具、空调可带走，其余固定装饰必须保证完好齐全移交甲方。

　　2、装修标准、项目必须双方审定，凡改动、拆除、外装饰上增加项目必须征得甲方同意，包括广告招牌位置的确定。

　　3、地下停车库如用停车乙方有偿使用。

　　4、承包租赁费在合同签订后，一次付清，下年度租金提

　　5、甲方在乙方承包租赁期间，不得将其余门市房、租给其它金融机构。确保乙方的利益不受损害。

　　六、违约责任

　　1、合同签订后，任何一方不得随意终止合同，违约方赔偿对方承包租赁费的30%。

　　2、乙方如不按期交租赁费用甲方有权终止合同并追究违约责任。

　　3、发生纠纷由房屋所在地法院仲裁解决。

　　本合同双方签字盖章生效，从生效之日双方信守不得违约。

　　本合同一式六份，附租赁平面图做为合同附件，甲乙双方各执三份。

　　甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________

　　法定代表人（签字）：_________法定代表人（签字）：_________

　　日期：_________年____月____日日期：_________年____月____日

房屋承包租赁合同 篇5

　　甲方：

　　乙方：

　　为了落实联产承包责任制，充分调动农民的生产积极性，明确甲乙双方的权利义务，根据中央(83)、(84)一号文件精神，经村民大会讨论同意和甲乙双方充分协商，特订立本合同，以便双方共同遵守。

　　第一条 承包土地的面积、地点、等级

　　甲方将__亩土地(田)发包给乙方，该土地位于__，东至__，西至_，南至__，北至__。其中，一等地__亩，二等地__亩，三等地__亩，四等地__亩，……。承包土地的所有权属于集体，乙方只有土地使用权，不得买卖、出租、荒芜，不准转作宅基地和构筑其它建筑物。

　　第二条 承包期限

　　承包时间共__年，从__年__月__日起，至__年__月__日止。

　　第三条 乙方的权利义务

　　1.乙方有权获得国家下拨用于发展农业生产的化肥、农药、良种、贷款指标和其它农业物资。

　　2.乙方必须完成上级下达的种植计划，在完成种植计划的前提下，可以自己决定种植经营。

　　3.乙方必须完成按土地亩数摊派的统购指标任务和上缴农业税的任务，每年向国家交售____斤，____，____斤____，____斤____，……。交售时间是____。每年向国家缴纳农业税__元，纳税时间是___。乙方必须每年向甲方上交公积金__元，公益金__元，管理费__元，上交时间为每年的__月__日以前。乙方必须完成甲方按承包土地亩数摊派的义务工日，或上交按义务工日折价的金额。

　　4.乙方经甲方同意，可以自找对象转包土地，可以与转承包户协商，平价购买生活用粮。土地转包后，转包户必须承担原由乙方承担的所有统购任务和缴纳农业税任务，承担向甲方上交“三全”和完成义务工任务。

　　5.乙方如遇生(不能违背计划生育规定)、死、嫁、娶，承包土地一般不变动但必须按规定调整所承担的义务。乙方如因劳动力减少无法继续承包土地又无人愿转承包时，可向甲方提出退回承包土地的一部或全部，由甲方另行统一安排。乙方对国家、集体承担的义务相应减少或免除。

　　6.乙方有责任保护承包土地上的林木、排灌、通电等国家或集体设施。

　　第四条 甲方的权利义务

　　1.甲方有权监督乙方完成国家下达的种植计划、统购任务和纳税任务，有权敦促乙方完成对集体的义务。

　　2.国家按计划分配用于农业生产的化肥、农药、良种、贷款指标和其它农用物资，甲方应及时按承包土地的数量和等级分配给乙方。

　　3.甲方应定期公布集体财务帐目和公积金、公益金、管理费的使用情况，必须接受乙方的监督检查。

　　第五条 违约责任

　　1.乙方如不按时履行对国家和集体的事务，除应继续履行外，还应按迟延项目价值的__%，向甲方偿付违约金。乙方如仍然拒不履行义务的，甲方除可请求有关部门处理外，有权收回乙方承包的土地。

　　2.乙方如荒芜承包的土地，除应履行对国家、集体的一切义务外，甲方有权收回土地。乙方如果擅自出卖和租让承包的土地，甲方可宣布买卖与租让关系无效，并可收回土地。乙方如果在承包的土地上建房，甲方有权责令乙方拆除。乙方如果毁坏承包土地上的树木和集体设施，应照价(毁坏树木折价)赔偿。

　　3.甲方如不及时拨给乙方国家分配的化肥、农药、良种、贷款指标和其它农用物资，应按其价值的__%，向乙方偿付违约金，并应如数补发所欠物资。

　　第六条 不可抗力

　　乙方如因不可抗力的自然灾害，造成承包土地内农作物的减产或绝产，经调查核实后，可根据实际情况减少或免除乙方对国家或集体的义务。

　　第七条 其它

　　本合同从承包期开始之日起生效。承包期内，承包户主如去世，其家庭成员有承包继承权。本合同不因甲方代表人的变更而变更。合同执行期间，任何一方不得擅自变更或解除合同;合同如有未尽事宜，应由甲乙双方共同协商，作出补充规定。补充规定与本合同具有同等效力。

　　本合同正本一式二份，甲乙双方各执一份;合同副本一式__份，送村委员、(如经公证或鉴证，还应送公证或鉴证机关)……各留存一份。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日