双方协议书

双方协议书（通用12篇）

　　下面是范文网小编整理的双方协议书（通用12篇），供大家参考。

双方协议书1

　　甲方：_________乙方：_________

　　身份证号：_________身份证号：_________

　　双方经协商达成以下协议，特订立以下合同，以便共同遵守。

　　1、合同号：

　　2、达成交易后产品的配送：由甲方（卖家）直接发货给乙方（买家）。

　　3、运输方式：铁路或汽车，运费由甲方（卖方）承担。

　　收货人姓名：

　　4、发货期限：自签订合同甲方收到货款后，甲方（卖家）叁个工作日内发货。

　　5、买家直接付款给卖家，卖家收到货款后，按合同发货;

　　6、验收标准：收到货后如有破损或数量质量问题，甲方（卖家）负责退货或调换。

　　7、质量要求：严格按照国家批准的产品销售，严格按照双方约定的标准发货。如甲方（卖家）提供伪劣产品，甲方（卖家）应赔偿乙方（买家）一切经济损失和一切法律责任。

　　甲方（卖家）必须向乙方（买家）提供产品质量保证协议书（见附件）。

　　8、违约责任：

　　（1）甲方（卖家）不能按时（双方约定时间内）发货，应向乙方（买家）偿付每日千分之三的违约金，并负责及时退款。网站负责协调买卖双方的.投诉和纠纷。如协调不成，将通过法律途径解决问题。

　　（2）因网络安全导致客户利益受损失时，有网站负责赔偿甲乙双方损失。

　　9、执行本合同发生争议，当事人双方协商解决;协商不成的，双方同意按下列方式解决：

　　（1）申请仲裁;

　　10、本合同签订地：

　　11、本合同由甲、乙双方共同签订，合同一式二份，甲方一份、乙方一份。自双方盖章之日起生效。

　　甲方：_________乙方（买家）_________

　　单位名称：（加盖合同专用章）_________单位名称：（加盖合同专用章）_________

　　单位地址：_________单位地址：_________

　　电话：_________联系电话：_________

　　邮编：_________邮编：_________

　　传真号码：_________传真号码：_________

　　签约日期（即合同生效日期）：_________年_________月_________日

双方协议书2

　　甲方：_________乙方：_________

　　身份证号：_________身份证号：_________

　　经甲乙双方充分友好协商，签订专卖店费用返还协议，规定内容如下：乙方经营专卖店满两年，甲方返还乙方以下费用:

　　1、乙方在经营前所购买冷藏柜的费用，金额元/台。

　　2、乙方装修专卖店的门头和背景墙的费用元/店。为了统一形象，装修由甲方指定装修公司装修。

　　3、上述费用由经销商全额支付，共计元，自合同签订日起，甲方按照两年时间每月分解返还:当月完成指标量（以实际发货为准），则次月返还元等价货

　　4、乙方仅能从甲方指定处获得产品供应，在任何情况下乙方不允许经营甲方竞争对手的'任何产品。乙方在经营过程中，如果出现一次串货现象，甲方将不再返还任何费用。

　　5、乙方一期投放冰柜台，共计元（大写），乙方当月完成指标量（以实际发货为准），甲方则次月返还元等价货物，返还日期年月日至年月日。

　　6、本协议有效期为年月日至年月日。

　　7、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，本协议经双方签字或盖章后生效。

　　8、其他未尽事宜，双方协商解决。

　　甲方（盖章）：_________乙方（盖章）：_________

　　代表（签名）：_________代表（签名）：_________

　　签署日期：_________年_________月_________日签署日期：_________年_________月_________日

双方协议书3

　　甲方：xxxxxx

　　身份证号：

　　乙方：

　　患者及家属：

　　身份证号：

　　尊敬的患者家属：为了使我们彼此信任，高度负责，建立好医患关系，共同努力彻底成功治愈每一位患者，使他们走上康复之路，恢复健康！

　　特定如下协议：

　　1、乙方患者疾称名称（ ）。

　　2、甲方能保证（ ）治愈。

　　3、甲方要求乙方注意事项（ ）。

　　4、乙方付给甲方医疗费用（ ）。

　　5、乙方自愿要求甲方治疗疾病时，请在就诊时之前拿出最近病情的诊断报告，及其它疾病（慢性肝炎、心脏、肾脏、其他过敏性疾病）的诊断报告书。以防万一，若不提前申明，隐瞒不说者出现问题后果自负。

　　6、乙方患者必须按照甲方医生的治疗方案治疗。若不按医嘱治疗，造成不良后果责任自负。

　　7、如乙方患者在治疗过程中，未经医生同意中途放弃治疗的.要付给甲方医生全部费用的50%的治疗费。

　　本协议一式两份详阅知情后签字生效。

　　甲方（医生签字）：

　　乙方（患者签字）：

　　年 月 日

双方协议书4

　　甲方：________________________________________（姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址）。

　　乙方：________________________________________（单位名称(要写全称)，地址）。

　　法定代表人（负责人）：________________________（姓名，职务）。

　　甲乙双方就___________________一案，关于赔偿问题达成如下协议：

　　1、_______________________________________________

　　2、_______________________________________________

　　本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交__________市卫生局一份备案，具有同等法律效力。

　　甲方：_________（签字并按手印）

　　________年_______月__________日

　　乙方：___盖章（法定代表人签字）

　　_______年________月__________日

双方协议书5

　　甲方：_______

　　乙方：_______

　　甲乙双方本着优势互补。互惠互利。资源共享。共同发展的良好愿望，为增强企业创新能力，促进学校教学和人才培养，决定共建产学研示范基地。经双方协商达成协议如下：

　　一。甲方的权利与义务

　　1。甲方可按照双方商定名额派学生在乙方进行相关专业的实习。

　　2。甲方可邀请乙方参与甲方专业建设及进行学术讲座。

　　3。甲方优先向乙方转让乙方所需的。甲方拥有的科研成果，帮助乙方解决在项目开发中遇到的问题。

　　4。甲方根据乙方申请，安排合适时间配合乙方在甲方校园举办有关文体。宣传活动。

　　二。乙方的权利与义务

　　1。乙方支持甲方的产学研示范基地建设工作，根据自身条件与甲方进行产学研教学示范合作。乙方为甲方的'学生提供相关专业的实习场地及岗位并进行相应的指导。包括确定实习内容，指导实习学生，安排学生参加企业的项目开发和生产实践等。

　　2。乙方派人员在适当时间为甲方作学术讲座。

　　3。同等条件下，甲方优先向乙方推荐优秀毕业生，乙方优先聘用甲方推荐的学生。

　　三。学术。科研合作

　　1。甲乙双方利用各种学术会议。行业会议和有关推广资源，推荐介绍对方，以提高双方的知名度和影响力。

　　2。甲乙双方就有资源互补优势的研发项目开展联合攻关，并联合向政府各级管理部门申请相应的科学技术研究经费。

　　3。乙方科研通过立项方式委托甲方开发软件产品或技术模块。所开发的产品或模块，其产权归属和所涉及的费用可以另行商定。

　　4。甲方学生在乙方实习期间，参与乙方项目开发所取得的成果，其知识产权归乙方所有；乙方根据实习学生对成果的贡献，适当给予经济补贴。双方另有约定的除外。

　　四。其他

　　1。首次合作时间为三年，根据双方合作意愿和实际情况，可长期合作。首期合作结束后，双方可共同商议形成新的合作意向。

　　2。本协议一式三份，乙方执一份，甲方执两份（专业学院与学校教务处各执一份），合作协议经双方代表签字。盖章即生效，双方应遵守有关条款。

　　3。未尽事宜，可由双方协商解决。

　　甲方：_______乙方：_______

　　____年____月____日____年____月____日

双方协议书6

　　为正确审理买卖合同纠纷案件，根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国物权法》、《中华人民共和国民事诉讼法》等法律的规定，结合审判实践，制定本解释。

　　一、买卖合同的成立及效力

　　第一条 当事人之间没有书面合同，一方以送货单、收货单、结算单、发票等主张存在买卖合同关系的，人民法院应当结合当事人之间的交易方式、交易习惯以及其他相关证据，对买卖合同是否成立作出认定。

　　对账确认函、债权确认书等函件、凭证没有记载债权人名称，买卖合同当事人一方以此证明存在买卖合同关系的，人民法院应予支持，但有相反证据足以推翻的除外。

　　第二条当事人签订认购书、订购书、预订书、意向书、备忘录等预约合同，约定在将来一定期限内订立买卖合同，一方不履行订立买卖合同的义务，对方请求其承担预约合同违约责任或者要求解除预约合同并主张损害赔偿的，人民法院应予支持。

　　第三条当事人一方以出卖人在缔约时对标的物没有所有权或者处分权为由主张合同无效的，人民法院不予支持。

　　出卖人因未取得所有权或者处分权致使标的物所有权不能转移，买受人要求出卖人承担违约责任或者要求解除合同并主张损害赔偿的，人民法院应予支持。

　　第四条人民法院在按照合同法的规定认定电子交易合同的成立及效力的同时，还应当适用电子签名法的相关规定。

　　二、标的物交付和所有权转移

　　第五条 标的物为无需以有形载体交付的电子信息产品，当事人对交付方式约定不明确，且依照合同法第六十一条的规定仍不能确定的，买受人收到约定的电子信息产品或者权利凭证即为交付。【最高法买卖双方合同司法解释】最高法买卖双方合同司法解释。

　　第六条 根据合同法第一百六十二条的规定，买受人拒绝接收多交部分标的物的，可以代为保管多交部分标的物。买受人主张出卖人负担代为保管期间的合理费用的，人民法院应予支持。

　　买受人主张出卖人承担代为保管期间非因买受人故意或者重大过失造成的损失的，人民法院应予支持。

　　第七条 合同法第一百三十六条规定的“提取标的物单证以外的有关单证和资料”，主要应当包括保险单、保修单、普通发票、增值税专用发票、产品合格证、质量保证书、质量鉴定书、品质检验证书、产品进出口检疫书、原产地证明书、使用说明书、装箱单等。

　　第八条 出卖人仅以增值税专用发票及税款抵扣资料证明其已履行交付标的物义务，买受人不认可的，出卖人应当提供其他证据证明交付标的物的事实。

　　合同约定或者当事人之间习惯以普通发票作为付款凭证，买受人以普通发票证明已经履行付款义务的，人民法院应予支持，但有相反证据足以推翻的除外。

　　第九条 出卖人就同一普通动产订立多重买卖合同，在买卖合同均有效的情况下，买受人均要求实际履行合同的，应当按照以下情形分别处理：

　　(一)先行受领交付的买受人请求确认所有权已经转移的，人民法院应予支持;

　　(二)均未受领交付，先行支付价款的'买受人请求出卖人履行交付标的物等合同义务的，人民法院应予支持;

　　(三)均未受领交付，也未支付价款，依法成立在先合同的买受人请求出卖人履行交付标的物等合同义务的，人民法院应予支持。

　　第十条 出卖人就同一船舶、航空器、机动车等特殊动产订立多重买卖合同，在买卖合同均有效的情况下，买受人均要求实际履行合同的，应当按照以下情形分别处理：

　　(一)先行受领交付的买受人请求出卖人履行办理所有权转移登记手续等合同义务的，人民法院应予支持;

　　(二)均未受领交付，先行办理所有权转移登 出卖人根据合同约定将标的物运送至买受人指定地点并交付给承运人后，标的物毁损、灭失的风险由买受人负担，但当事人另有约定的除外。

　　第十三条 出卖人出卖交由承运人运输的在途标的物，在合同成立时知道或者应当知道标的物已经毁损、灭失却未告知买受人，买受人主张出卖人负担标的物毁损、灭失的风险的，人民法院应予支持。

　　第十四条 当事人对风险负担没有约定，标的物为种类物，出卖人未以装运单据、加盖标记、通知买受人等可识别的方式清楚地将标的物特定于买卖合同，买受人主张不负担标的物毁损、灭失的风险的，人民法院应予支持。

　　四、标的物检验

　　第十五条 当事人对标的物的检验期间未作约定，买受人签收的送货单、确认单等载明标的物数量、型号、规格的，人民法院应当根据合同法第一百五十七条的规定，认定买受人已对数量和外观瑕疵进行了检验，但有相反证据足以推翻的除外。

　　第十六条 出卖人依照买受人的指示向第三人交付标的物，出卖人和买受人之间约定的检验标准与买受人和第三人之间约定的检验标准不一致的，人民法院应当根据合同法第六十四条的规定，以出卖人和买受人之间约定的检验标准为标的物的检验标准。

　　第十七条 人民法院具体认定合同法第一百五十八条第二款规定的“合理期间”时，应当综合当事人之间的交易性质、交易目的、交易方式、交易习惯、标的物的种类、数量、性质、安装和使用情况、瑕疵的性质、买受人应尽的合理注意义务、检验方法和难易程度、买受人或者检验人所处的具体环境、自身技能以及其他合理因素，依据诚实信用原则进行判断。

　　合同法第一百五十八条第二款规定的“两年”是最长的合理期间。该期间为不变期间，不适用诉讼时效中止、中断或者延长的规定。【最高法买卖双方合同司法解释】合同范本买受人在合理期间内提出异议，出卖人以买受人已经支付价款、确认欠款数额、使用标的物等为由，主张买受人放弃异议的，人民法院不予支持，但当事人另有约定的除外。

　　第二十条 合同法第一百五十八条规定的检验期间、合理期间、两年期间经过后，买受人主张标的物的数量或者质量不符合约定的，人民法院不予支持。

　　出卖人自愿承担违约责任后，又以上述期间经过为由翻悔的，人民法院不予支持。

双方协议书7

　　甲方：_____________________________

　　乙方：_____________________________（投资方）

　　__________________________（以下简称“甲方”）现因发展需要，

　　______________（以下简称“乙方”）向甲方投入资金人民币_______________元整（小写_________元），经过双方友好协商，在相互尊重和互惠互利原则基础上，特签订本协议书。

　　第一条 甲方经营项目及范围

　　一般经营项目：计算机、软件及辅助设备批发、零售；计算机软件开发。

　　第二条 投资方式与流程

　　原则：产权为公司所有，只对乙方支付工资和年度利润分红。

　　方式：现金支付。

　　流程：1.将资金存入公司账户；2.签订《投资分红协议书》；3.执行协议书。

　　第三条 合同期限、投资金额、分红比例、权利、义务、投资收益

　　合同期限为__三__年，即_______年____月____日 至_______年____月____日。

　　乙方愿向甲方投入资金人民币_______________元整（小写_________元），此资金由甲方自主支配，乙方不干涉甲方及甲方运营。

　　在合同期限内，甲方愿向乙方按每_____支付本金回报_______________元整（小写_________元），三年合计人民币_______________元整（小写_________元），并且甲方以年度利润百分之_____（_____%）向乙方分红。

　　第四条 撤资方式

　　1. 自然撤资

　　本合同期为三年，合同期满后，甲方向乙方按月或按年发放

　　红利和本金利息回报，并向乙方返还全部投资本金，本合同终止。

　　2．甲方要求乙方撤资

　　在合同期内，不足三年，甲方要求乙方撤资，甲方在已经过时间里甲方向乙方按___年___（月）发放红利和本金回报（不付未过日期），同时甲方应该向乙方赔偿三年本利息回报总额双倍即_______________元整（小写_________元）。甲方并向乙方返还全部投资本金，本合同终止。

　　3．乙方要求撤资

　　在合同期内，不足三年，乙方要求甲方撤资，甲方在已经过时间里甲方向乙方按___年___（月）发放红利和本金回报（不付未过日期），同时乙方应该向甲方赔偿三年本金回报利息总额双倍即_____________元整（小写_________元）。甲方并向乙方返还全部投资本金，本合同终止。

　　4．甲方破产撤资

　　在任何时候，甲方无法经营或无能力向乙方发放红利、本金利息回报或返还投资本金，甲方宣布破产，乙方有权以占分红比例等比分配甲方财产，乙方全部所得总和不得超过本协议第四条第2小条规定价值。本合同终止。

　　第五条 本协议一式二份，甲方、乙方各执一份，具有同等法律效力。本合同附近及补充合同均为本合同组成部分，与本合同具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方： （签章） （签章）

　　法人代表：

　　电话：

　　日期： 年 月日

　　日期： 年 月日

双方协议书8

　　甲方：_____ 身份证号 乙方：_____ 身份证号

　　经甲乙双方共同协商，甲方自愿将_____卖给乙方，车价为_____元整，车款一次性付清，签字后生效，自20xx年_____月_____日前与此车有关一切事宜事故均由甲方负责，从20xx年_____ 月_____日_____点后与此车相关一切事宜事故均由乙方负责。

　　_____ 卖给乙方后，暂时不提档更名过户，仍用原车主_____之名。但甲方有权在任何时候要求乙方提档更名过户，乙方不可以借口拒绝，所产生提档更名过户的一切费用均由乙方负责。甲方保证该车不是盗抢车，如为盗抢车甲方承担所有责任并返还乙方全部购车款。

　　_____ 卖给乙方后，车辆营运费、车辆所属公司管理费各种检车费用、交强险费用……等一切与车辆相关费用均由乙方负责，甲方要求乙方支付此车相关这些费用时，乙方不能按时支付时，所产生的一切后果责任相关的'法律责任均由乙方负责承担。

　　此合同一式两份，双方签字后生效。

　　甲 方：__________ 乙 方：_____证明人：_____

　　年 月 日

双方协议书9

　　甲方： 身份证号：

　　乙方： 身份证号：

　　事故原因：20xx年 月 日甲方驾驶 致乙方大腿骨折，甲方当即把乙方送往医院观察治疗，20 年 月 日乙方经治疗观察无大碍出院，甲乙双方经协商，在平等自愿基础上，达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

　　一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方赔偿金 元（大写： ），包括先前已经支付的医疗费用 元(大写： )人民币。

　　二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等等理由，向甲方继续索要赔偿或者提起诉讼索取赔偿。

　　三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的.格式文本，本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金。

　　四、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目

　　的，甲乙双方对此处理结果完全同意。

　　五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，两份均是协议正本，具有同等法律效力。

　　甲方签字（手印）：

　　乙方签字（手印）：

　　签字时间：20xx年

　　签字时间：20xx年月 日 日 月

双方协议书10

　　甲方：______

　　乙方：______

　　______年______月______号，因为琐事发生纠纷，袁春霞不慎将戴桂华打伤，被拘留；经友好协商，现双方愿意就赔偿问题达成如下协议：

　　一、乙方自愿代袁春霞赔偿戴桂华各项损失共计人民币贰万元整；该款在本协议签署时一次性支付。

　　二、甲方承诺不再追究袁春霞的任何责任（刑事责任和民事责任）；同样，乙方也不再追究戴桂华的任何责任；甲方和乙方表示互相原谅对方；

　　三、协议自双方签字之后即产生法律效力，自此以后双方再无瓜葛。本协议一式三份，甲、乙各持一份，交公安机关一份，三份法律效力相同。

　　甲方：______（签字）______年______月______日

　　乙方：______（签字）______年______月______日

双方协议书11

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　甲乙双方经友好协商，就双方国际快递业务达成以下合作协议：

　　一。甲方的责任与义务

　　1。根据乙方的要求，办理_________到世界各地的各类商务文件。小件物品的快递业务，保证安全。快速。服务周到。

　　2。服务采取门到门，桌到桌的方式，在有效工作日内，每天定时上门或电话联系收件；特殊情况，电话预约。

　　3。收件时，应与乙方负责人员共同核定文件。物品所交地址。公司名称。文件种类以及所应提交的必备文件的准确性。齐备性。并在乙方交接记录上签署姓名与收件时间。

　　4。免费为乙方提供文件。物品的一般包装，并代乙方用电脑填制分运单，甲方应严格按照乙方所写内容填写，由此所产生的错误由甲方负责。分运单发件人联由甲方在第二天送交乙方。

　　5。自收件时起，甲方必须在一个工作日内将乙方所交文件。物品发出，并采取传真方式通知国外代理，保证文件。物品按时到达。

　　6。定期向乙方返馈国外收件人签收信息，内容包括：收件人签名和盖章。收到的日期和时间。整个快件的提交时间。

　　7。及时办理乙方快件的查询业务。所有查询业务应根据国别与地区的不同，在1—2个工作日内向乙方回复。

　　8。所有快件费用采取月终结算方式。甲方应向乙方提供详细的统计资料。原始单据与发票办理财务结算。甲方按照报价费率表计算金额的_________%收取费用。（费率表附后）

　　9。甲方除应负责上述条款的责任与义务外，还应承担分运单背面所载条款中所有与甲方有关条款的责任。

　　10。快件价格的'变动应提前30天内通知乙方，并与乙方共同商定，商定价格从次月执行。现行快件价格见附件。

　　11。由于甲方工作失误而造成文件。样品遗失，甲方按每件赔偿80美_______元（样品办理保险索赔另计），并提供同样快件再次免费寄送服务。

　　12。甲方代乙方办理通过邮局递交的邮件业务，在邮局收费的基础上甲方不收取任何费用。

　　二。乙方的责任与义务

　　1。乙方设有专人集中分寄其快件，甲方只能在该专人处办理取送件事宜。如甲方与乙方其他部门发生来往，乙方将不承担付款责任。

　　2。在向甲方提交的快件中，应准确提供收件人名称。地址。国别。城市。电话与传真号码和物品种类，以保证快件能迅速送交收件人手中。

　　3。对所提交的物品，应符合国家的政策规定，符合进口国的管制条例，杜绝危险物品。易碎品和有毒物品的提交，所有物品快件，应向甲方提交形式发票3份，准确记录物品的种类。数量。价值。价值掌握在400美_______元以内。

　　4。指定专人负责与甲方联系快递业务，并在双方协定的时间向甲方提交快件，遇特殊情况，应及时与甲方联系。

　　5。每月按照甲方递交的结算资料仔细核对，如有差错，应与甲方联系，以便纠正。乙方应在收到帐单后15日内付清款项。

　　6。对协定价格如有异议，应及时向甲方提出商议，商议后的价格从次月开始执行。

　　7。乙方除遵守上述条款外，还应负责分运单背面所载与乙方有关的所有条款。

　　三。甲。乙双方共同条款

　　1。本协议经双方签字盖章生效，并共同遵守。

　　2。本协议自签定之日起，壹年有效。

　　3。本协议壹式两份，双方各执壹份。

　　4。本协议未尽事宜，经双方协商确定补充，并以新的协议为准。

　　甲方：_________（盖章）乙方：_________（盖章）

　　_________年____月____日_________年____月____日

双方协议书12

　　医疗纠纷调解协议书

　　医疗机构名称：

　　医疗机构法定代理人：

　　调解机构：

　　患者的姓名 年龄 性别 籍贯 住址 职业 协议地点：

　　患者 于 年 月 日因 在医方处住院（门诊） 科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

　　第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿： （￥ 元 ）

　　第三条：医方同意于本协议生效后 日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的'所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条： 本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

　　调解机构（代表人署名）：

　　医方代表人签字：

　　医方法定代表人（签章）：

　　患方签字：

　　签注日期： 年 月 日