住院病人请假条

住院病人请假条【精彩5篇】

　　【导语】下面是热心会员“huangzhuodangqiang”收集的住院病人请假条【精彩5篇】，欢迎参阅。

住院病人请假条 篇1

　　尊敬的xx：

　　我是xx科，患者xxx，住院xx号，因个人原因要求请假，离院后发生一切意外与院方无关，后果自负。

　　离院时间：xx年x月xx日x时xx分

　　患者签名：

　　患者家属签名：

　　医护人员签名：

　　返院时间：xx年x月xx日x时xx分

住院病人请假条 篇2

　　医院泌尿外科住院部：

　　我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治疗，今天因外出，时间至，请假外出离院或未按时回病区，所发生的一切意外事故和病情变化或加重，概由患者本人负责，于贵院无关，特申请请假外出。

值班医生：xx

值班护士：xx

请假人： xx年 xx月

住院病人请假条 篇3

　　新丰乡卫生院住院患者请假外出知情同意书

　　患者 性别 年龄 科别 床号 住院号

　　请假外出事由： ；

　　外出去向： 外出时间月日分 预计回院时间日分 可联系电话： 实际回院时间 年 月 日 时 分

　　医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

　　因特殊原因必须请假的.，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话 ，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

　　本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。

　　患者（亲属、代理人）签名： 与患者关系 联系电话

　　值班医师：

　　护士签名：

　　时间： 年 月 日 时 分

住院病人请假条 篇4

xxx医院泌尿外科住院部：

　　我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治疗，今天因外出，时间至，请假外出离院或未按时回病区，所发生的一切意外事故和病情变化或加重，概由患者本人负责，于贵院无关，特申请请假外出。

　　值班医生：

　　值班护士：

请假人：XXX

　　20xx年X月X日

住院病人请假条 篇5

　　新丰乡卫生院住院患者请假外出知情同意书

　　患者 性别 年龄 科别 床号 住院号

　　请假外出事由： ；

　　外出去向： 外出时间月日分 预计回院时间日分 可联系电话： 实际回院时间 年 月 日 时 分

　　医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

　　因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话 ，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

　　本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。

　　患者（亲属、代理人）签名： 与患者关系 联系电话

　　值班医师：

　　护士签名：

　　时间： 年 月 日 时 分