人流协议书

时间：2022-05-28 12:10:21

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人流协议书共3篇(无痛人流协议书)

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　　下面是范文网小编收集的人流协议书共3篇(无痛人流协议书)，供大家参阅。

人流协议书共3篇(无痛人流协议书)

人流协议书共1

　　医院妇科门诊人流术前协议书

　　患者姓名__________ 性别______年龄______ 住址___________________

　　人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法，属宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，且与个体因素有关，其中宫颈宫腔粘连的发生率可达%~%，宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常（如流产、早产、胎死宫内等）。

　　1、人工流产综合症：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克。

　　2、宫腔组织残留：如妊娠天数少，着床晚或位于宫角，引起漏吸。子宫位置、形态、性质发生改变或多次人流、药流、疤痕子宫，使操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩致出血，感染等，须再次刮宫。

　　3、子宫吸孔：常发生子宫畸形、疤痕子宫、哺乳期受孕，多次宫腔操作史者，子宫位置特殊或其他原因也有可能发生。

　　4、大出血：子宫肌瘤合并妊娠，畸形子宫，宫腔组织残留过多过大发生机化，过期流产，葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血。

　　5、宫颈或宫腔粘连：人工流产为负压吸引器操作，术中有可能损伤宫颈或宫腔内膜，有生殖器炎症存在或术后感染，易发生。人流次数越多，发生率越高。

　　6、不孕症：少数人流后出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连，内膜损伤过度，以及术后感染致子宫内膜炎、盆腔输卵管炎性阻塞等则会引起不孕。

　　7、建议术后将医用几丁糖2ml~3ml注入宫腔底部平卧半小时，能加速创面修复，有效降低手术后粘连的并发症，提高受孕率。

　　8、因人流是侵入性治疗，我院应用人流包是一人一包，每包都经过高压达标灭菌，但不能确定受术者是否带菌，故需HIV、HBsAg初筛。

　　9、医嘱：（1）注意休息，增加营养。

　　（2）避孕、禁房事一个月。

　　（3）禁盆浴、游泳一个月。

　　（4）口服抗生素预防感染。

　　（5）在术后宜常规复诊。

　　________上述情况，_______手术，请病人或家属签字____________。

　　手术者签名：___________

　　_________年___月___日

人流协议书共2

　　人流手术协议书

　　篇1：人流术前协议书

　　人流术前协议书

　　患者姓名________性别______年龄______住址___________________ 人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法，属宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，且与个体因素有关，其中宫颈宫腔粘连的发生率可达%~%，宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常（如流产、早产、胎死宫内等）。

　　1、人工流产综合症：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克。 2、宫腔组织残留：如妊娠天数少，着床晚或位于宫角，引起漏吸。子宫位置、形态、性质发生改变或多次人流、药流、疤痕子宫，

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　　2 __来源网络整理，仅作为学习参考使操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩致出血，感染等，须再次刮宫。

　　3、子宫吸孔、子宫破裂、大出血，必要时切除子宫。发生子宫畸形、疤痕子宫、哺乳期受孕，多次宫腔操作史者，子宫位置特殊或其他原因也有可能发生。

　　4、大出血：子宫肌瘤合并妊娠，畸形子宫，宫腔组织残留过多过大发生机化，过期流产，葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血。 5、宫颈或宫腔粘连：人工流产为负压吸引器操作，术中有可能损伤宫颈或宫腔内膜，有生殖器炎症存在或术后感染，易发生。人流次数越多，发生率越高。

　　6、不孕症：少数人流后出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连，内膜损伤过度，以及术后感染致子宫内膜炎、盆腔输卵管炎性阻塞等则会引起不孕。 7、医嘱：

　　（1）注意休息，增加营养。

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　　2 __来源网络整理，仅作为学习参考（2）避孕、禁房事一个月。

　　（3）禁盆浴、游泳一个月。

　　（4）口服抗生素预防感染。

　　（5）在术后宜常规复诊。

　　________上述情况，_______手术，请病人或家属签字____________。电话：家庭住址：

　　年日

　　篇2：人流术前协议书

　　医院妇科门诊人流术前协议书

　　患者姓名__________性别______年龄______住址___________________ 人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法，属宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，且与个体因素有关，其中宫颈宫腔粘连的发生率可达%~%，宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或

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　　2 __来源网络整理，仅作为学习参考月经量减少、周期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常（如流产、早产、胎死宫内等）。

　　1、人工流产综合症：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克。 2、宫腔组织残留：如妊娠天数少，着床晚或位于宫角，引起漏吸。子宫位置、形态、性质发生改变或多次人流、药流、疤痕子宫，使操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩致出血，感染等，须再次刮宫。

　　3、子宫吸孔：常发生子宫畸形、疤痕子宫、哺乳期受孕，多次宫腔操作史者，子宫位置特殊或其他原因也有可能发生。 4、大出血：子宫肌瘤合并妊娠，畸形子宫，宫腔组织残留过多过大发生机化，过期流产，葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血。 5、宫颈或宫腔粘连：人工流产为负压吸引器操作，术中有可能损伤宫颈或宫腔内膜，有生殖器炎症存在或术后感染，易发生。人流次数越多，发生率越高。

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　　2 __来源网络整理，仅作为学习参考 6、不孕症：少数人流后出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连，内膜损伤过度，以及术后感染致子宫内膜炎、盆腔输卵管炎性阻塞等则会引起不孕。

　　7、建议术后将医用几丁糖2ml~3ml注入宫腔底部平卧半小时，能加速创面修复，有效降低手术后粘连的并发症，提高受孕率。 8、因人流是侵入性治疗，我院应用人流包是一人一包，每包都经过高压达标灭菌，但不能确定受术者是否带菌，故需HIV、HBsAg初筛。

　　9、医嘱：（1）注意休息，增加营养。

　　（2）避孕、禁房事一个月。

　　（3）禁盆浴、游泳一个月。

　　（4）口服抗生素预防感染。

　　（5）在术后宜常规复诊。

　　________上述情况，_______手术，请病人或家属签字____________。

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　　2 __来源网络整理，仅作为学习参考手术者签名：___________ _________年___月___日

　　篇3：无痛人工流产手术协议书姓名:年龄：

　　生育史:继往病史：

　　药物过敏史:术前诊断：

　　全身麻醉下人工流产术（无痛人流）是对孕10周以内的妊娠采用人工流产的方法结合麻醉技术终止妊娠的手术，是妇女在意外怀孕后的一种补救措施，该项技术虽可终止妊娠、减轻受术者手术时的疼痛，但现有的医疗技术手段不能完全避免，在无痛人流术中、术后发生相应的少数并发症和极少数病人可出现手术、麻醉意外风险。

　　一、无痛人流术可能发生的并发症有：

　　1.人工流产并发症：术中可能出现出血较多、流产不全、感染、人流综合征、子宫穿孔或术后阴道不规则出血、月经异常、闭经、继发不孕等。

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　　2 __来源网络整理，仅作为学习参考 2.麻醉并发症：麻醉意外（呼吸、心跳骤停，药物过敏性休克，心肝肾等脏器严重损害）。

　　3.术中、术后出现恶心、呕吐，偶尔导致窒息。 4.术后病人躁动，苏醒延迟。 5.其它难以预料的手术和麻醉并发症。

　　二、为了减少麻醉并发症的发生，要求您须做到如下几点： 1.请您在术前禁食6小时、禁饮4小时。

　　2.如实提供相关病史，包括有无严重器质性疾病等。 三、术后注意事项：

　　1.术后病人达到离院标准后方可在家属陪同下离院。

　　2.麻醉后24小时内不饮酒、不驾车、不登高、不操作复杂仪器。 3.麻醉后3小时内不宜进食，哺乳期妇女麻醉后6小时不得哺乳。 4.麻醉只能使手术中患者舒适无痛，但不能保证人工流产术后极少数人可能出现的术后宫缩痛。 5.其他:

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　　2 __来源网络整理，仅作为学习参考本人自愿要求行无痛人流术，对手术中可能出现的并发症和意外情况表示理解，并愿意承担无痛人流术所增加的医疗费用。

　　患者和（或）家属签字：医生（妇产科或麻醉科）签字：

　　日期：日期：

　　孕妇姓名性别年龄民族门诊号

　　于年月日在你院就诊，末次月经：年月日。初步诊断：我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。

　　有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：

　　□1麻醉异外，如麻药过敏、心、脑系统意外等（麻醉医师祥细交待）；

　　□2人工流产综合征反应；

　　□3空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能；

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　　2 __来源网络整理，仅作为学习参考 □4子宫穿孔，必要时需剖腹探查；

　　□5术中、术后出血；

　　□6偶有羊水栓塞发生；

　　□7术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况；

　　□8术后盆腔感染；

　　□9术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、心慌，少数患者有各种幻觉发生；□10其他不可预见情况。

　　手术前后的注意事项：

　　□１手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备；

　　□２手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温＜。C时方可进行；

　　□３术后休息半月；

　　□４术后注意清洁卫生、保持外阴清洁；

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　　2 __来源网络整理，仅作为学习参考 □５术后一月内禁止性生活及盆浴；

　　□６术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊；

　　□７术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生；□８按医生指导服药；

　　□９术后月经复潮干净后3—7天复查或并采取避孕措施。

　　我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）实施手术。该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当面确认的真实内容。我同意使用该文本。

　　孕妇签名：—————

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　　__来源网络整理，仅作为学习参考或法定监护人签名：————

　　与孕妇的关系：—

　　主治医师或获得授权的医务人员签名：—

　　日期：年月日

　　术前应签署无痛苦胃镜检查知情同意书.对于高龄或患

　　有心血管,呼吸道,内分泌及肝肾疾病者,应严格筛选,并做好

　　针对性的准备.常规胃镜检查的禁忌证同样是无痛苦胃镜检

　　查的禁忌证[[2].下列情况也不宜进行无痛苦胃镜检查:①容易

　　引起窒息的疾病,如痰多者,胃醋留者,胃内有大量积血者;②

　　心率在50次/min以下者;③严重奸症及过度肥胖者;④孕妇及

　　哺乳期妇女;⑤所用药物过敏者. 总之,借助于麻醉技术,在胃镜检查中,可以大大减轻或消

　　除病员在检查中的生理和心理的痛苦,也便于医生操作,值得

　　推广,并可类推于其他内镜检查.

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　　__来源网络整理，仅作为学习参考 \"清醒镇静电子胃镜检查\"是采用一种或多种药物使患者安静,不焦虑,可减少一般电子胃镜检查时的痛苦感,深受广大患者欢迎被广泛应用,已证实它有很高的安全性.但除了上述电子结肠镜检查的并发症外还有可能发生:,口干者可饮少量开水.2,年老体弱者做\"无痛电子胃镜检查\"需一人陪同. 3,未按上述准备者,不予检查. 4,\"无痛电子胃镜检查\"完毕后需交一定的费用,申请单不含该费用. 5,咽喉局麻者检查完毕需要间隔一小时后方能进食,做病理活检者需要间隔三小时后方能进食. 6,做\"无痛电子胃镜检查后12小时内禁止驾车,不得饮酒. 7,请按时来检查.如有特殊情况,无法在预约日期进行检查的,需提前2天更改预约检查日期,以便安排其他病员检查,过期无效.

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　　__来源网络整理，仅作为学习参考

人流协议书共3

　　人流赔偿协议书xx 人流赔偿协议书人流术是计划生育失败的补救措施之一，由于医疗工作的复杂性，仍可能发生某些难以避免的并发症和难以预料及防范的医疗意外，例如

　　1、吸宫不全；、子宫穿孔、出血；、空吸、漏吸； 4、宫腔感染、继发不孕；、人工流产综合症； 6、羊水栓塞、气体栓塞；

　　7、宫内及宫外同时妊娠，吸除宫内妊娠，未能发现宫外妊娠；8、术后宫腔粘连、宫颈粘连等；、其他意外。

　　对上述情况，病人及家属表示理解，并同意手术，请签字为证。受术者姓名病人或家属手术医师年月日华安县医院人流协议书人流术是计划生育失败的补救措施之一，由于医疗工作的复杂性，仍可能发生某些难以避免的并发症和难以预料及防范的医疗意外，例如1、吸宫不全；、子宫穿孔、出血；、空吸、漏吸；

　　4、宫腔感染、继发不孕；、人工流产综合症； 6、羊水栓塞、气体栓塞；

　　7、宫内及宫外同时妊娠，吸除宫内妊娠，未能发现宫外妊娠；8、术后宫腔粘连、宫颈粘连等；、其他意外。

　　对上述情况，病人及家属表示理解，并同意手术，请签字为证。受术者姓名病人或家属手术医师年月日人流术前协议书患者姓名________性别______年龄______住址___________________人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法，属宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，且与个体因素有关，其中宫颈宫腔粘连的发生率可达%~%，宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常。

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　　1、人工流产综合症常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克。

　　2、宫腔组织残留如妊娠天数少，着床晚或位于宫角，引起漏吸。 子宫位置、形态、性质发生改变或多次人流、药流、疤痕子宫，使操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩致出血，感染等，须再次刮宫。

　　3、子宫吸孔、子宫破裂、大出血，必要时切除子宫。

　　发生子宫畸形、疤痕子宫、哺乳期受孕，多次宫腔操作史者，子宫位置特殊或其他原因也有可能发生。

　　4、大出血子宫肌瘤合并妊娠，畸形子宫，宫腔组织残留过多过大发生机化，过期流产，葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血。

　　5、宫颈或宫腔粘连人工流产为负压吸引器操作，术中有可能损伤宫颈或宫腔内膜，有生殖器炎症存在或术后感染，易发生。

　　人流次数越多，发生率越高。

　　6、不孕症少数人流后出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连，内膜损伤过度，以及术后感染致子宫内膜炎、盆腔输卵管炎性阻塞等则会引起不孕。

　　7、医嘱注意休息，增加营养。

　　避孕、禁房事一个月。禁盆浴、游泳一个月。口服抗生素预防感染。在术后宜常规复诊。

　　________上述情况，_______手术，请病人或家属签字 ____________。

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　　电话家庭住址年日分手协议书甲方性别身份证乙方性别身份证甲方与乙方高中同学、大学期间恋爱，后来女方意外怀孕，甲乙双方商量后，乙方自愿去医院人流，后因感情不和,双方不愿继续交往,订立分手协议如下一.甲方愿意一次性赔偿人民币4500元,包括人流费,营养费,误工费,名誉损失等一切费用，乙方不得再要其他费用。

　　二.因甲方手机和身份证被乙方拿走，现不予以追回，乙方保证不用甲方的身份证做任何事，否则依法追究乙方责任。

　　三.四.甲乙双方自愿分手。

　　自甲乙双方签字那刻起协议生效,双方必须严格履行协议规定,从此划清界线,互不干涉双方的生活和感情,如有违反协议者,将受到法律的惩罚和道德的谴责.本协议一式两份，甲乙双方即男女双方各执一份，本协议自双方签字时生效。

　　甲方乙方年月日年月日医院妇科门诊人流术前协议书患者姓名__________性别______年龄______住址___________________人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法，属宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，且与个体因素有关，其中宫颈宫腔粘连的发生率可达%~%，宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常。

　　1、人工流产综合症常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克。

　　3、子宫吸孔常发生子宫畸形、疤痕子宫、哺乳期受孕，多次宫腔操作史者，子宫位置特殊或其他原因也有可能发生。

　　4、大出血子宫肌瘤合并妊娠，畸形子宫，宫腔组织残留过多过大发生机化，过期流产，葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血。

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　　5、宫颈或宫腔粘连人工流产为负压吸引器操作，术中有可能损伤宫颈或宫腔内膜，有生殖器炎症存在或术后感染，易发生。

　　人流次数越多，发生率越高。

　　6、不孕症少数人流后出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连，内膜损伤过度，以及术后感染致子宫内膜炎、盆腔输卵管炎性阻塞等则会引起不孕。

　　7、建议术后将医用几丁糖2ml~3ml注入宫腔底部平卧半小时，能加速创面修复，有效降低手术后粘连的并发症，提高受孕率。8、因人流是侵入性治疗，我院应用人流包是一人一包，每包都经过高压达标灭菌，但不能确定受术者是否带菌，故需HIV、HBsAg初筛。

　　9、医嘱注意休息，增加营养。 避孕、禁房事一个月。禁盆浴、游泳一个月。口服抗生素预防感染。在术后宜常规复诊。

　　________上述情况，_______手术，请病人或家属签字 ____________。

　　手术者签名____________________年___月___日财产损害赔偿协议书甲方乙方在xx年八月位于青松苑小区五号楼402室被502室水淹一事，所造成的财产损害赔偿。

　　现经过甲乙双方充分协商，在平等自愿的基础上，现达成如下赔偿协议一、甲方由于未尽到安全义务，而将乙方的房屋所造成的损害，进行经济赔偿，由甲方一次性赔付乙方。