重症申请书

重症申请书（汇总3篇）

重症申请书1

　　重症肺炎

　　重症肺炎又称中毒性肺炎或暴发性肺炎，是由各种病原体所致肺实质性炎症，造成严重菌血症或毒血症进而引起血压下降、休克、神志模糊、烦躁不安、谵妄和昏迷。

　　一.病因 重症肺炎最常见的致病菌为肺炎双球菌，其次为化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等，还有少见的病毒，如流感病毒、鼻病毒等，这些病原体所分泌的内毒素造成血管舒缩功能障碍，并引起神经反射调节异常，引起中毒性血液循环障碍，导致周围循环衰竭，引起血压下降，并发休克，造成细胞损伤和重要脏器功能损害。

　　二.诊断

(一)呼吸系统表现：起病急骤，进展快，早期主要为寒战高热，体温在39～40℃，呈稽留热，伴咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难，常有紫绀，肺部语颤增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及湿啰音。

(二)休克表现：在发病24～72小时内，也有在24小时内突然出现血压下降，血压低于/(80/50mmHg)或测不出，伴有四肢厥冷、面色苍白、出汗、口唇发绀、神志模糊、烦躁不安、嗜睡、昏迷、尿少或无尿。

(三)其他临床表现：可出现心率增快、心律紊乱、奔马律等心肌损害表现;有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、乏力等胃肠道表现，严重者出现水和电解质紊乱如低钠、低钾，以及代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。老年患者体温可以轻度升高或低于正常。

(四)血常规：血白细胞高达10×109/L～20×109/L，中性粒细胞占80%以上，有核左移，并且出现中毒颗粒和核变性，甚至可有类白血病反应。

(五)X线表现：早期表现为肺纹理增多，或局限性一个肺段的淡薄、较均匀阴影，以后迅速发展为肺段、肺叶炎症。不同类型的肺炎有不同的X线表现，应注意区别。

(六)痰液检查：使用抗生素前应当争取做痰培养，一般连续送3次。留痰时应注意晨起漱口、刷牙、用力咳嗽，使深部支气管的分泌物能够咳出，以保证痰的质量。咳出的痰应立即送检，不应超过2小时。

(七)动脉血气分析：由于肺部广泛炎症引起通气与血流比例失调，血气分析主要表现为动脉低氧血症和代谢性酸中毒，过度通气的患者可以出现呼吸性碱中毒，肺部病变进展迅速，造成通气量下降者也可出现呼吸性酸中毒。

　　三.病情判断

　　临床上凡出现以下表现，提示病情危重：

(一)全身中毒症状重，表现持续高热，呈稽留热，体温39～40℃，起病急，寒战高热，胸痛，呼吸困难，紫绀。

(二)在24小时之内，出现休克表现。

(三)合并有心肌损害的表现，心率增快，心律紊乱，奔马律。(四)查血白细胞增高，有类白血病反应。

(五)血气分析示有呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒。

　　四.诊断标准

　　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。2007年ATS 和美国感染病学会(IDSA)制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。

　　主要标准：1.需要创伤性机械通气2.需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

　　次要标准包括：1.呼吸频率>30 次/min;2.氧合指数(PaO2/FiO2)20 mg/dL）6.白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）7.血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）8.体温降低（中心体温＜36℃）9.低血压需要液体复苏。

　　符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。五.治疗

(一)般支持疗法：卧床休息，注意保暖，发热者用冰袋敷前额，或物理降温，有气急紫绀等缺氧者给予吸氧，咳嗽剧烈者可用镇咳祛痰药。

(二)抗感染治疗：尽早控制感染可预防休克发生，在未查清病原体前，要根据临床表现判断最可能的病原，选择2～3种抗生素联合应用，然后根据痰培养和药敏结果选用敏感抗生素有针对性治疗。控制感染的原则是早期、足量和联合应用抗生素。尽可能用静脉用药途径，使血液迅速达到药物的有效浓度。若为肺炎链球菌感染，要选用大剂量青霉素，1200万～2400万U/d静脉点滴。应用1周左右病变可有明显吸收，病情严重者可适当延长用药时间或换用氨基甙类、喹诺酮类抗生素。金黄色葡萄球菌对普通青霉素高度耐药，可选用苯唑青霉素2～3g，每6小时1次静脉滴注，或用头孢唑林4～6g/d静脉滴注。也可加用红霉素、利福平等。如果为革兰阴性杆菌或混合感染可选用下列抗生素：①三代头孢菌素，如头孢噻肟、头孢三嗪、头孢哌酮等;②新型青霉素类，如氨苄西林-舒巴坦、泰门汀等;③氟喹诺酮类，如环丙沙星、氧氟沙星等;④也可以选用广谱抗生素泰能，目前该药抗菌谱最广;⑤耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染，首选万古霉素，/d，分2次静脉滴注，使用中注意其肾毒性。

(三)补充血容量：休克的最主要病理生理变化是有效循环容量不足，因此补充有效血容量是治疗的关键。一般选用低分子右旋糖酐、林格氏液、葡萄糖生理盐水以及胶体液，最初的1～2小时可输液800～1000ml，以晶体液为主，一般12小时内输液2000ml，24小时总输液量2500～3500ml，中心静脉压的测定可指导输液量，一般为～(6～10cmH2O)为界限。年老体弱及肾功能减退者避免输液过快。

(四)纠正酸碱平衡紊乱：酸中毒的患者首选5%碳酸氢钠静脉滴注，一般轻度酸中毒者静脉滴注250 ml，中度至重度酸中毒者500～900ml。使用中应根据血气情况灵活应用。

(五)应用血管活性药物：经过补充血容量、吸氧、纠正酸中毒等项综合治疗后，如果血压仍未回升，而且症状未见好转者可以应用血管活性药物。一般认为，若患者有皮肤湿冷、四肢温暖、冷汗少、尿量少等症状时以血管舒张为主，可选用收缩血管药物。可以使用间羟胺10～40mg加入5%GS 250ml静脉滴注，也可加入多巴胺40～80mg以改善血液量的重新分布，如果病人全身发冷，面色苍白、少尿或无尿等以血管痉挛占优势时，可首选α-受体阻滞剂酚妥拉明5～10mg加入5%GS 250ml中静脉滴注。

　　近来年，国内外用钠络酮治疗休克取得一定效果，该药为吗啡拮抗剂，可以阻滞β-内啡肽等物质产生降压作用，还有稳定溶酶体，保护心肌等作用，在休克状态下一般使用～静脉注射，也可置于500ml液体中静脉滴注。

(六)抗胆碱能药物：常用的有654-2，其作用主要有：抑制交感神经活动，解除血管痉挛，改善微循环灌流，稳定溶酶体膜，减少溶酶体酶的释放，解除支气管痉挛，减少支气管分泌，保持呼吸道通畅，一般用量为10～20mg静脉注射，每半小时至1小时静推1次，病情好转后逐渐延长给药时间。

(七)糖皮质激素的应用：糖皮质激素应用越早越好，在有效抗感染的基础上可以大量、短期应用，可用氢化考的松3mg/kg，每6小时静推1次，或氟美松5～10mg/d，一般用量1～3天，情况好转后迅速撤停。

(八)并发症的治疗：及时发现并，如脓胸、中毒性心肌炎、肺水肿、呼吸衰竭、肾功能衰竭，应积极进行相应的治疗。

　　重症肺炎的中医治疗

　　肺炎是常见的肺系疾病之一，以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主要症状，重者涕泪俱闭、面色苍白发绀。伴有壮热、颜面潮红、烦躁不安、神昏谵语或四肢厥冷等症。病位在肺，与心、肝、肾关系密切。因“温邪上受，首先犯肺”；若邪热内陷，即现“逆传心包”；或邪热羁留不解，深入下焦，则劫灼真阴，下竭肝肾。分虚、实两类。以实者居多。初病为阳、热、实证，后期则虚实夹杂或以虚为主。病程一般较长。病机关键：痰、热、毒互结于肺。本病多因失治误治或治之不当或正不胜邪，必邪气深入，病情发展，其传变趋势有二，一为顺传于肺胃，而气(痰热壅肺)而营而血；一为逆传心包，而心营，而神明(脑)。所谓逆传心包者，为邪热内炽，上扰神明，神明错乱，而有神昏谵语、舌謇之症。若邪热深盛，邪正剧争，正气溃败，骤然外脱，则阴津失其内守，阳气不能固托，终则阴阳不能维系，形成阴竭阳脱。此外，风温热邪，久羁不解，易深入下焦，下竭肝肾，导致真阴欲竭，气阴两伤。

　　一.中医诊断标准：

　　1．壮热，颜面潮红，烦躁不安，神昏谵语，或四肢厥冷，意识淡漠。2．或伴咳嗽、气急、胸痛等症。3．有病情较重，传变快等特点。4．休克或需要机械通气治疗。

　　5．肺部有实变体征，或可闻及干湿性罗音。6．痰直接涂片或培养可以找到病原体。

　　7．胸部X线透视或摄片，可见一侧或两侧肺叶或肺段炎性阴影。二.辨证分型

（一）痰热壅肺证：

　　主症：但热不寒，或有寒战。

　　次症：口渴，咳嗽，胸痛，咯痰黄稠或铁锈痰或带血丝，鼻扇气粗，小便黄赤。

　　苔脉：舌干苔黄，脉洪大或滑数。

（二）热闭心包证：

　　主症：高热持续，烦躁不安，时有谵语。

　　次症：呼吸气急，喉中痰鸣，口唇干焦，渴不欲饮，神志不清，或颈项强直，手足抽动。

　　苔脉：舌质红绛，或起芒刺，舌苔焦黄，脉弦数或细数。气阴两亏证

（三）气阴两虚，痰热未清证： 主症：咳嗽，低热，神疲纳呆。次症：自汗出，手足心热。苔脉：舌质红薄，脉细数。

（四）阳气虚脱证：

　　主症：面色苍白，汗出淋漓，四肢厥冷。

　　次症：昏厥谵妄，烦躁不安，呼吸气微或气短喘促，不能平卧。

　　苔脉：舌淡暗，苔薄白，脉微欲绝。

　　三.辨证施治:

（一）痰热壅肺证：

[治法]：清热解毒，宣肺化痰。[方药]：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。

　　炙麻黄10g、杏仁10g、生石膏30g、黄芩15g、知母10g、大贝母10g、冬瓜子15g、生苡仁30g、芦根30g [加减]：若有痛者加赤芍、瓜蒌、郁金；痰中带血者加侧柏叶、白茅根；大便秘结者加生大黄后下；痰阻气急加葶苈子、枇杷叶；痰黄稠者加瓜蒌、知母；热重者加知母、黄芩、青天葵、瓜蒌；高热、神昏，沾语加安宫牛黄丸。

（二）热闭心包证：

[治法]：清心开窍，凉营解毒。[方药]：方以清营汤加减。

　　水牛角120g、黄连5g、生地15g、连翘15g、玄参10g、天竺黄10g、石菖蒲10g、郁金10g、丹参30g。

[加减]：惊厥，抽搐者加钩藤20g、地龙15g、羚羊角3g，并加服紫雪丹；大便秘结，腹硬满疼痛者，加大黄5g、芒硝10g；呼吸气急，喉间痰壅、辘辘有声者，用鲜竹沥送服猴枣散。

（三）气阴两虚，痰热未清证： [治法]：益气养阴，润肺化痰。[方药]：竹叶石膏汤加减。竹叶10g、石膏25g、南沙参12g、麦冬10g、玉竹10g、天花粉10g、太子参15g、白术10g、杏仁10g、桑白皮10g、地骨皮10g、枇杷叶10g。

[加减]：呃逆者加半夏、梗米；舌红而干加鲜石斛。

（四）阳气虚脱证： [治法]：顺阳固脱。[方药]：参附汤加味。人参15g、炮附子30g。

[加减]：口干唇燥者，加生脉散（人参、麦冬、五味子)。四.其他治疗

（一）针灸

　　1.刺血法：高热者急刺大椎、十宣放血，神昏加人中、涌泉。

　　2.毫针：主穴取尺泽、孔最、列缺、合谷、肺俞、足三里。邪客肺卫配风门、大椎、风池穴；痰热配少商、曲池、中脘穴；肺热阴伤配太溪、膏肓穴。一般施以捻转泻法，或透天凉手法，足三里施以捻转补法。每日治疗1次。用于大叶性肺炎，证属实者。

（二）耳穴治疗

　　1.取神门、屏间、肺、支气管、三焦、脑等穴,以白芥子或王不留行子用胶布固定在上述耳穴,每日按压3～4次,每次30分钟左右。

　　2.取支气管、肺、神门、下屏间、咽喉、下脚端、平喘等穴,每次选3～4穴,将绿豆或王不留行子固定于上述耳穴,每日按压2～3次,每次20～30分钟,3日后更换穴位。

　　3.取肝、神门、肺、气管、平喘等穴,每次选2～3穴,用王不留行子固定按压,每日按压2～3次,每次10～15分钟,3日后换穴按压。

（三）中药外敷疗法 中药外敷有关穴位，药物可入穴循经，直达病所，起到止咳平喘、温化痰湿，促进啰音消失、增强免疫等作用。

　　以白芥子、白茯苓、白芨各1份研粉外敷治疗肺部反复感染及迁延不愈，每次约1 ～ 3h，获效满意。

　　在湿啰音较密集处用“大黄４份，芒硝、大蒜各１份”研粉外敷，每次约１５ ～ ２０ ｍｉｎ，以局部皮肤发红为度，治疗效果显著。

　　c.中药雾化吸入：针对咳嗽、喘憋症状明显的患者，以中药鲜竹沥、鱼腥草、桔梗、陈皮、法半夏、全瓜蒌、紫菀等组成祛痰雾化剂，以清热解毒宣肺，理气化痰止咳，对肺寒、肺热均疗效确定。治疗以中药制剂20ml，每日1-2次雾化吸入。

（四）中药灌肠：

　　1.大黄枳实汤： 功效通腑泻热。生大黄、枳实、甘草、山药、寒水石，水煎取汁200ml，高位直肠灌注或保留灌肠30min，每2~4h一次。体温下降后，应视病情而减少灌肠次数。

　　2.清热灌肠汤：功效清热解毒。生石膏、连翘、荆芥、薄荷、芦根、赤芍，水煎取汁200ml，用法同上。

（五）多频率微波治疗仪： 此仪器作用于支气管、肺部可增强肺部血液循环，有消炎、脱敏和抑菌作用，能解除支气管痉挛，改善支气管、肺泡的通气、换气功能，能使血中氧合血红蛋白量及氧分压增高，促进组织的修复和肺功能改善。

（六）中成药治疗

　　1.清气解毒颗粒（院内制剂）：由鸭跖草，忍冬藤，半枝莲，板蓝根，连翘，柴胡，蝉衣、当归组成。适用于病毒感染性高热，症见高热持续，朝轻暮重，有汗而热不解，或汗出热减旋又复热，余无其他特殊见症可辨者。功用：透邪泄热，清气解毒。每次1包，每日3次。

　　2.复方鲜竹沥口服液：适用于痰热咳嗽者。功用：清热化痰止咳。每次10~20ml，每日3次。

　　3.羚贝止咳糖浆：适用于痰湿或痰热咳嗽。功用：化痰镇咳。每次10~20ml，每日3次。

　　4.双黄连粉针剂：双黄连粉针剂由金银花、黄芩、连翘组成，经研究证实，对多种细菌、病毒及某些致病真菌有较强抑制、杀灭作用，同时具有增强机体细胞免疫、调节和改变炎症过程的作用。临床每日用双黄连粉针剂８．４ ｍｇ／ｋｇ，可促进病情缓解，减轻呼吸道症状及体征，减慢呼吸频率，缩短退热过程。还可使动脉血氧分压（ＰａＯ２）升高，改善阻塞性肺部病变及促进炎症吸收，从而减轻喘憋。5.喜炎平注射液：主要成份：穿心莲内酯总酯磺化物。功用：a.、抗病毒[对腺病毒Ⅲ（ADV3）、流感病毒甲I、流感病毒甲II、流感减毒甲III、呼吸道道合胞病毒（RSV）等（体外试验）有灭活作用]；b、抗菌；c、解热消炎；d、镇咳；e、增强机体免疫。用法：肌内注射（成人一次50~100mg，一日2~3次）。静脉滴注（一日250-500mg，加入5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液中滴注）。

　　6.痰热清注射液：主要成分：黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘、辅料为丙二醇。功用：清热、解毒、化痰。用于风温肺热病属痰热阻肺症。用法：成人一般一次20ml，重症患者一次可用40ml，加入5％葡萄糖注射液或％氯化钠注射液250-500ml，静脉滴注，控制滴数每分钟不超过60滴/次，1次/日。

　　7.丹参注射液：丹参注射液内含有丹参酮Ⅰ、ⅡＡ、ⅢＢ、异丹参酮、丹参素等，能清除氧自由基、稳定生物膜。功用：活血化瘀。通过改善肺微循环障碍，减轻肺泡毛细血管膜的损伤，从而减轻肺泡及间质水肿。可用于肺炎后期炎症吸收较慢者。出血或凝血功能障碍患者禁用。用法：丹参注射液30ｍl溶于5％葡萄糖250ｍl静滴，每日1次。

　　8.参附注射液：参附注射液由红参、黑附子提取物混合而成。其有效成分为人参皂苷、乌头类生物碱。能强心升压、改善微循环、增强机体免疫力、提高组织细胞对缺血缺氧的耐受性，同时还具有良好的清除氧自由基、防止内源性细菌以及内毒素攻击等作用。因此，对休克的治疗不但有升高血压的作用，同时能全面防止休克向多脏器功能障碍综合征发展，提高休克的抢救成功率。用法：肌内注射，一次2-4ml，一日1-2次 ；静脉滴注：一次20～100ml,用5-10%葡萄糖注射液250～500ml稀释后使用。静脉推注：一次5-20ml（用5-10%葡萄糖注射液20ml稀释后使用）。

重症申请书2

　　一、ICU（重症监护病房）设置

（一）ICU模式：依据医院规模和条件决定

　　大致分为以下几种模式：

　　1.专科ICU：大型临床科室设立的ICU，专门收治某个专科危重病人，属于某个专业科室管理，如心血管内科监护病房（CCU）呼吸科ICU(RCU)和神经外科ICU(NICU)、。

　　2.部分综合ICU：介于专科ICU和综合ICU之间，由院内较大一级临床科室为基础组建。如内科ICU、外科ICU（SICU)、麻醉科ICU、儿科ICU(PICU)以及急诊科ICU(EICU)。

　　3.综合ICU：一个独立临床科室，受医院直接管辖，收治全院各科室危急重症病人。综合ICU代表全院最高水平，集中了全院技术最好的医护人员和最先进的医疗设备。

（二）规模：

　　1.床位设置：根据医院规模、总床数而确定，一般综合性医院综合ICU占全院总床数的的1%-2%。一般以8-12床较为经济合理。每张床占地面积不得＜20㎡，以25㎡为宜，以保证各种抢救措施的实施。

　　2.监护站设置：中心监护站原则上设置在所以病床的中央区，以便于观察所有病人。监护站内放置监护仪、电脑等设备。

　　3.人员编制：对于一般综合ICU医生与床位的比例要求应达到~2:1；护士于床位比例为3~4：1。否则难以完成艰巨的抢救任务。

　　二、ICU常用设备

　　1.监测设备：（1）综合心电监护仪（2）血气分析仪

　　2.治疗设备：（1）输液泵（2）注射泵（3）除颤仪（4）呼吸机（5）负压吸引器

　　三、ICU医护人员应具备的素质

? 具备良好的身体素质和心理素质。

? 能够熟练的掌握和实施心肺复苏术。

? 能够熟练操作ICU病房的各种仪器设备。

? 能过熟练掌握各项监测技术和操作技术。

? 有对各种检验结果做出快速反应的能力。

? 熟练掌握呼吸管理技术和呼吸机的使用。

? 具备敏锐的观察能力和应变能力。

　　四、ICU收治对象

? ICU收治范围包括临床各科室的危重病人。危重病人是指病情危重，随时有生命危险的病人。危重病人大都由于急性病变或慢性病变急性恶化造成的。危重病人经过集中强化治疗和护理，度过危险阶段，有望恢复健康。? 创伤、休克、感染引起多系统器官功能衰竭病人。

? 心肺脑复苏术后需要对其进行长时间监护者。

? 严重的多发复合伤病人。

? 理化因素导致的危急病症，如中毒、溺水、触电、蛇虫咬伤以及中暑的病人。

? 有严重并发症的心肌梗死、严重心律失常、严重心力衰竭病人。

? 各种术后重症病人或者年龄较大，术后有可能发生意外的高危病人。

　　五、危重病人收治程序

? ICU病人从急诊科、手术室或院内其他科室转入。

? 病人入室后立即检查其意识状态、瞳孔及对光反射和肢体活动情况。? 测量体温、呼吸、脉搏、血压、床旁心电图。

? 了解皮肤颜色与温度、有无褥疮。掌握周围循环情况。

? 了解现有静脉通路及输入液体种类、内含药物、滴速等情况并作好记录。? 检查各种引流管，包括尿管、胃管、胸腹腔引流管以及脑室引流管等是否通畅，引流的量和颜色并做好记录。

? 迅速实施各种监测和治疗，建立有效静脉通路，给氧治疗。

　　六、ICU消毒隔离制度(感染控制）

? ICU应设有层流病房，专门收治严重烧伤、感染及免疫力低下的病人。? 限制人员出入，包括限制探视人员以及减少医护人员不必要的进入。? 严格更衣换鞋制度，操作前后要流水洗手。

? 严格无菌技术操作，做好消毒隔离工作。

? 严重感染性疾病必须进行隔离，切断传播途径。

重症申请书3

　　重症医学进展

　　深圳市龙岗区医院重症医学科

　　霍开秀

　　重症医学(Critical Medicine)是50多年来在医学科学领域逐步形成的一门新兴学科。它是研究以现代的先进的医疗技术对各种各样的重危病人进行系统、连续的观察、监护，并提供特殊的设备或药物支持以提高重症病人存活率的一门科学。而ICU（Intensive care Unit）则是是指集中医院现代先进的医疗设备和经验丰富的医护人员与一定的病区，以完成对危重病人的抢救，监测和护理工作的一个先进的医疗单位。它是重症医学的临床、科研和教学基地。近来，随着各种先进监护仪与生命支持设备的广泛应用，以及ICU医护人员经验的积累和素质的提高。危重病人死亡率和病残率大大降低，生存率提高。目前国内外已把ICU的建立床位数占医院总床数的比例，设备完善、人员素质以及抢救效果等，作为判断一个医院的医疗功能分化程度与总体技术水平的重要标志之一。ICU从最初观念的提出到建立ICU的雏形，直至现在国内外相继建立各种较完善的综合性或专科ICU，经历了100多年的历程。重症医学的发展是与现代生命监护手段及生命支持技术的发展息息相关的。

　　一、ICU的物质和理论基础

（一）人工通气及呼吸机

　　1542年，国外学者Andreas Vesalius 在做动物实验时发现当把动物的胸腔打开时，动物的呼吸及心跳便先后停止。后来他用一根芦苇插入动物气管中并向肺吹气，于是动物的肺重新张开，心跳恢复。第一次证明气管插管及人工呼吸可以抢救呼吸心跳停止的动物生命。1864年，美国医生Alfred 第一次描述并设计了世界上第一台负压呼吸机，1876年，法国医师首创了第一台可供临床实用的负压呼吸机。直到1934年，Guedel才研制出真正能用于临床的正压呼吸机。

（二）血气及血气分析仪

　　1900年，丹麦人Sφrensen 首先给PH下了定义，即PH等于氢离子的负对数。1955年，哥本哈根医生Poul Astrup 及工程师Svend Schφcler 发明了测定血液PH的电极及其参考电极。1956年Leland Clark发明了测定氧分压的电极。1958年，John Soreringhans等发明了精确测量二氧化碳分压电极。至此，于1960年，血气分析仪才问世，并首次由商业供应临床。

（三）心脏电击除颤术及电起搏术

　　1899年，法国人Prevost 及Batelli在巴黎的CR Acad Sci杂志上，首次描述了电击除颤术。1947年，Beek报告了第一例开胸除颤成功的病例，1952年，Zoll首次用体外电起搏抢救了两例频死的心脏传导阻滞的病人。1956年他又报告了第一次胸外交流电除颤成功的病例。1960年美国人Loun等第一次研制成功同步直流心脏除颤仪。

（四）抗凝及人工肾 1918年发现了肝素，1928年用于临床。第二次世界大战期间，荷兰学者Wilhem Kaltt把抗凝技术与人造赛洛格材料合并起来创造了第一台人工肾并用于临床。1960年，动静脉分流术广泛应用于临床。1970年，Swan-Gans气球漂浮导管应用于临床。

　　所以，气管插管、机械通气、血气分析、电击除颤、人工肾及Swan-Gans气球漂浮导管等是ICU的主要物质基础持，当然也离不开电子计算机及电子监护技术等的支持。

　　二、重症医学的新进展

　　随着科学技术的突飞猛进，重症医学也获得了长足的发展，近年来取得了较多成果。由于发展的范围广，仅从临床治疗方面做一简述。

（一）ARDS的神经肌肉阻滞治疗

　　法国20家监护中心共计340例患者参与的ACURASYS研究首次证明:与安慰剂组相比,通过氧合指数、简化急性生理学评分Ⅱ(SAPSⅡ)和平台压基线值的调整,神经肌肉阻滞药物顺式阿曲库胺连续应用48 h可显著降低90 d病死率(危险比为0168% , 95%CI0148～0198, P = 0104)。在脱机时间、器官衰竭消除时间以及气胸发生率等次要终点指标方面均显著优于安慰剂组,而两组在28 d和出ICU时ICU获得性肌无力发生率无显著差异。该研究为ARDS治疗开辟了新的领域,未来值得探讨的问题包括具体获益机制以及是否其他神经肌肉阻滞药同样合适等。

（二）创伤患者的止血

　　在样本量超过20 000例的CRASH22研究中,传统抗纤溶药物氨甲环酸治疗组与对照组比较,能够显著降低创伤患者的全因病死率[ 1415%比1610% ,相对危险度(RR)= 0191, 95% CI 0185～0197, P = 0 ];由失血导致的病死率也显著降低(419%比517% , RR = 0185, 95%CI 0176～0196, P = 0)。近年来新型止血及抗凝药物,尤其是基因工程药物层出不穷, CRASH22研究证明传统药物的价值还远未开发;另一方面,该药对不同病因和部位的创伤是否具有同样的疗效也值得进一步研究。

（三）机械通气的非镇静策略

　　丹麦学者通过对140例机械通气的危重患者的对照研究发现,与间断镇静比较,非镇静策略能够显著增加患者的平均非机械通气时间(1318 d比916 d, 95%CI 013～811, P = 0),缩短ICU住院日和总住院日。两组间的意外脱管或呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率并无显著差异。另一方面,非镇静策略导致的谵妄显著高于对照组(20%比7% , P = 0104)。

（四）去甲肾上腺(NE)与多巴胺(DA)的比较

　　血管活性药物在严重感染和感染性休克中的应用非常广泛,尤其是近年来NE越来越受到重视。为此SOAPⅡ研究开展了DA与NE治疗休克的比较研究,结果发现两者28 d病死率并无显著差异,但DA的心律失常发生率显著增加。在亚组分析上, DA增加心源性休克者的病死率,但感染性休克和与低血容量休克的疗效未见显著差异。另一项专门针对感染性休克的单中心研究也有类似发现: DA与NE尽管在28 d病死率上并无显著差异(50%比43% , P = 01282),但心律不齐的发生率DA显著高于NE(1914%比314% , P

（五）早期气管切开预防呼吸机相关性肺炎(VAP)在西班牙12家ICU共计419例患者进行的有关早、晚期气管切开对成人机械通气患者VAP预防以及脱机时间影响的比较研究中发现,早期气管切开组(气管插管后6～8 d)与晚期切开组(插管后13～15 d)的VAP发生率分别为14%和17%(P =0107);脱机时间分别为11 d和6 d(P = 0102);28 d病死率分别为74%和68%(P = 0125)。研究结果说明常规早期气管切开术似乎并不能减少VAP、缩短住院时间或降低病死率。

（六）干细胞:再生医学,尤其是干细胞研究必将成为重症医学的热点。近期的动物研究发现, 骨髓源性单核细胞(BMDMC)在肺内或肺外性急性肺损伤(AL I)中可有效调控炎症及成纤维化过程,且对肺外性AL I的疗效更佳,这可能与干细胞移植物平衡促炎和抗炎因子以及生长因子的旁分泌效应有关。预期这类研究将不断会有激动人心的发现。

（七）降钙素原(PCT)指导抗菌药物的治疗

　　抗菌药物的不恰当应用常常是导致ICU耐药菌产生的主要危险因素。因此,以生物学标记物结合其他临床指标指导抗菌药物使用可能是减少ICU重症患者抗菌药物暴露的有效途径。由法国和德国研究者开展的PRORATA研究按照血清PCT的不同水平决定抗菌药物是否使用,结果发现PCT指导治疗组与对照组28 d和60 d病死率未见显著差异,但PCT指导组的抗菌药物用量和非抗生素日非常显著优于对照组(P

（八）“拯救全身性感染运动”

　　由30个国家的165个中心参与、总计纳入患者15 022例的“基于严重全身性感染治疗指南的行为改进计划”表明,随着指南的普及以及教育、监督措施的跟进,对严重感染与感染性休克国际诊治指南的整体依从性及单项措施的依从性均有所改善,与之相伴随的是病死率的显著下降(实施前37%比实施后3018% , P =01001)[ 7 ]。通过Logistic回归分析发现,住院病死率与集束化治疗策略中广谱抗菌药物治疗(OR = 0186, 95%CI 0179～0193, P

（九）雌激素 为研究性别对创伤病死率是否有影响,研究者通过对全美创伤数据库的调研发现,各年龄组中男性的病死率均高于女性;校正变量后,这种差异仍然显现[ 28 ]。如将女性按照前激素期(青春前期)、激素期和激素后期(绝经期)分组,结果显示前述的生存收益实际只体现在激素期,而其他两期并未出现[ 28 ]。这说明性激素对降低创伤病死率具有潜在的影响,但能否根据流行病学调查推定肯定的疗效还需要进一步研究。

　　三、结语

　　近期重症医学的主要进展还是以治疗为主。相信随着对疾病本质的深入了解、新疗法的尝试以及学科组织管理的加强,一定会不断地有新的发现促进重症医学的壮大和发展！