申请书险索赔申请书

申请书险索赔申请书（实用4篇）

申请书险索赔申请书1

　　案件登录号：

　　申请事项

　　住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( )

　　死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

　　被保险人姓名

　　性别

　　年龄

　　身份证号码

　　单位名称

　　职业

　　事故经过

　　事故日期

　　原因

　　地点

　　现状

　　事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期： 年 月 日 □ 否

　　事故经过(申请人详细填写)

　　事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 (请附材料) □否

　　事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否

　　目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否

　　若是，请具体说明：

　　申请人姓名

　　联系电话

　　与被保险人关系

□ 配偶 □本人

□ 父母/子女□监护人

　　理赔通知送达地??

　　邮编

　　如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领

　　开户银行

　　户名(限申请者本人)

　　帐号

　　郑重声明：

　　1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;

　　2、 本人同意任何单位或个人均可向中国平安保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);

　　3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;

　　4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

申请书险索赔申请书2

　　事故时间：

　　年 月 日 时 分 登记时间：

　　年 月 日 事故地点：

　　当事方 当事人姓名 驾驶证号码 车辆号牌 品牌车型 联系电话 保险承保公司 报案号 是否承保交强险

　　甲

　　乙

　　丙

　　甲 乙 丙

　　碰撞部位

　　事故成因

　　责任裁定

　　当 事 人

　　签字确认 以上填写内容均为事实，此案无人伤，无争议，如有不实，愿负法律责任。

　　甲方签名：

　　乙方签名：

　　丙方签名：

　　索赔定损确认书 当事方 险别 被保险人名称 定损金额 是否拆解 是否留修 定损员签字 当事人签字

　　甲 交强 □是；□否 □是；□否

　　商业 □同交强险；

□其它：

　　乙 交强 □是；□否 □是；□否

　　商业 □同交强险；

□其它：

　　丙 交强 □是；□否 □是；□否

　　商业 □同交强险；

□其它：

　　注：1、协议书中，甲栏为全责方信息，乙、丙栏为无责方信息；如为同等责任时当事人各持一份。（当事人是指事故车辆驾驶人。）；2、定损明细详见保险公司查勘定损明细表。

　　前台受理盖章：

　　前台复核盖章：

　　快处中心盖章：

申请书险索赔申请书3

　　申请人：朱晓伟，男，1977年4月3日生，汉族，住广州市越秀区广善街1号403房。

　　申请事项：请求中国人民保险公司广州市白云支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。 事实与理由：

　　20xx年1月29日18时10分，申请人朱晓伟驾驶粤a4k473号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289km+800m时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤aa9636号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人梁汝宏，梁金华受伤的交通事故。

　　清远市公安局交通警支察队作出责任认定：

　　一、申请人朱晓伟驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的主要责任。

　　二、梁炬清驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。

　　三、乘车人梁汝宏，梁金华不负事故责任。事后，申请人向清远市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的.结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。

　　贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。

　　伤者梁汝宏，梁金华直到20xx年10月才向广州市白云区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担梁汝宏285726元，并对总额为419608元承担连带责任；承担梁金华8498元，并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向广州市中级人民法院提起上诉，广州市中级人民法院于20xx年2月13日作出如下判决，申请人承担梁汝宏254212元，并对总额为374588元承担连带责任；承担梁金华8128元，并对总额为11611元承担连带责任。

　　在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。

申请书险索赔申请书4

　　索赔申请方信息

　　收货方 托运单号:40641902

　　索赔人姓名 郭洪娜 联系号码:13791051621 起运城市 四川乐山目的城市 山东济南 公司名称

　　传真

　　发货日期:20xx年9

　　月15日电子邮件 保价声明价值

　　人民币 5000 元

　　托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

　　损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

　　丢失 全部 部分

√破损

　　潮湿 污染

　　在您的索赔得到解决前 请保留所有包装及货物

　　索赔所需文件 索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表即可。

　　下列为索赔3000元以上所需提交的理赔证明文件，请尽快提交对应的文件。

　　1.托运书

　　2.运单

　　3.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）

　　4.货损照片

　　5.索赔人身份证复印件

　　6.索赔权转让书(收货人索赔时)

　　视案件具体情况，我司有权要求进一步资料。

　　本人兹声明，上述事实的陈述完全属实。

　　签名盖章郭洪娜

　　索赔日期20xx年9月25日