索赔申请书模板

索赔申请书模板7篇 赔偿申请书模板

　　下面是范文网小编收集的索赔申请书模板7篇 赔偿申请书模板，欢迎参阅。

索赔申请书模板1

　　申请人：某某

　　性别：×

　　年龄：××岁

　　身份证号：123456789123456789

　　住址：某某某市某某某社区某组某某号

　　电话：123456789

　　被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：

　　1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。

　　2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。

　　3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

　　申请人:某某

　　某年某月某日

索赔申请书模板2

中国人寿保险公司：

　　我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××， 办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理

　　此致

　　申请人：×××

　　**年**月**日困

索赔申请书模板3

　　申请人：尹XX，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

　　请求事项：

　　1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

　　2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

　　事实和理由：

　　在xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

　　1、左肩部、胸部软组织损伤。

　　2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

　　3、右侧胸腔积液。

　　4、脑外伤综合症。

　　于同年10月14日出院。

　　受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

　　综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

　　此致

　　申请人：尹XX

　　20xx年x月x日

索赔申请书模板4

　　一、什么是机动车辆保险索赔申请书？

　　保险索赔申请书是一份书面申请资料，由被保险车辆的车主提交给财保公司的，而定损单则是由财保公司勘察完事故现场后确定保险标的车辆的损坏程度而出具的一种法定程序的证明。

　　二、机动车辆理赔流程有哪些？

　　1、出示保险单证;

　　2、出示行驶证;

　　3、出示驾驶证;

　　4、出示被保险人身份证;

　　5、出示保险单;

　　6、填写出险报案表;

　　7、详细填写出险经过;

　　8、详细填写报案人和驾驶员和联系电话;

　　9、检查车辆外观，拍照定损;

　　10、理赔员带领车主进行车辆外观检查;

　　11、根据车主填写的报案内容拍照核损;

　　12、理赔员提醒车主车辆上有无贵重物品;

　　13、交付维修站修理;

　　14、理赔员开具任务委托单确定维修项目及维修时间;

　　15、车主签字认可;

　　16、车主将车辆交于维修站维修。

　　三、机动车辆保险索赔申请书填写需要什么材料？

　　1、被保险人出具的保险索赔申请书和授权委托书、被保险人的有效身份证明

　　2、驾驶证正(驾驶证为AB照的需提供身体条件回执单)、副证原件;行驶证正、副证原件;保险单正本

　　3、交通管理部门出具的事故认定书、调解书、人民法院出具的有关法律文书或自行协商赔偿协议书原件

　　4、交通管理部门出具的抢救费垫/支付通知书(如需交强险垫/支付抢救医疗费)

　　5、有效的经济赔偿凭证

　　6、第三者车损或物损发票、定损报告、事故及损失照片、施救费发票

　　7、有效的医疗费票据、鉴定费发票

　　8、参加事故处理人员的住宿费发票、交通费发票原件

　　9、门诊病历、住院疾病诊断证明书、出院小结、病休假证明、伤残鉴定书、住院医疗费用清单

　　10、死亡证明：尸检报告/户口注销证明/医学死亡证明

　　11、医疗机构护理证明、收据

　　12、医疗机构建议安装残疾辅助器具的医疗证明、残疾辅助器具配置机构证明(注明型号、厂家、价格、更换周期)

　　13、受害人有效身份证明、户籍证明、被抚养人户口簿复印件、家庭关系调查表

　　14、有固定收入误工者的工资清单、因误工而减少实际收入的有效证明、无固定收入误工者的有效职业证明(如营业执照、上岗证等)、完税证明(收入超过个人所得税起征点需提交)

　　15、与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其它证明和材料

　　机动车辆保险索赔申请书怎么写？

　　其实每个保险公司都有固定格式的表格的，按照表格填写，不外乎车牌号、车辆型号、出险时间、地点、驾驶人信息、出险经过等，需要被保险人签名。

索赔申请书模板5

　　赔偿请求人：李**

　　赔偿义务机关：河北省晋州市人民法院 法定代表人 潘**

　　请求事项：

　　一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（20xx）石法委赔字第00001号决定书；

　　二 晋州市法院潘友海的代理人张宏生，在庭审中，已对本市电视台向社会公开宣传确认无异，石家庄市法院赔偿委员会，确在（20xx）石法委赔字第00001号决定书中作出“赔偿请求人李振刚提出名誉精神损害、限制人身自由，以及交通费、误工费无事实根据和法律依据，依法不予赔偿。”的结论，是对下级院超越职权侵害他人名誉行为的极端袒护，是对自身利益适用法律的严重倾斜，是特别严重的司法错误。请求贵院公开听证审理，依法作出晋州市法院，对造成赔偿请求人李振刚的各项损害后果，折合人民币共计523320.99元，应当给予国家赔偿的决定。

　　河北省高级人民法院赔偿委员会

　　事实根据与理由：

　　石家庄市法院，20xx年12月28日立案审理，20xx年3月19日，送达（20xx）石法委赔字第00001号赔偿委员会决定书。

　　开庭审理，是在钱仁冬的办公室（东楼302）进行，并由他一人主持，基于晋州市法院（赵永定主办）主动向本市电视台提供新闻材料，致使赔偿请求人李振刚的名誉权受到侵害之情节：

　　钱仁冬问：赔偿义务机关，对电视台向社会公开宣传的事实，有无异议？

　　赔偿义务机关代理人张宏生答：无异议；

　　钱问：对诉求的赔偿数额，有无异议？

　　张答：电视台的宣传后果，与法院无关，赔偿数额，他要50万，您全判给他，我没异议。您不判给他，我也没意见。我还是坚持，我们法院对他实使拘留，没错（庭审笔录未准许复制）。

　　晋州市人民法院，20xx年11月5日，以李振刚“严重扰乱法庭秩序”为由，作出（20xx）晋法字第1号拘留决定书，并实使执行。

　　经石家庄市法院复议，20xx年11月5日，向李振刚送达（20xx）石立民终字第00339号复议决定书，结论为：撤销河北省晋州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晋法字第1号拘留决定书。

　　依据【最高人民法院关于执行《中华人民共和国国家赔偿法》几个问题的解释 1996年5月6日 法释（1996）15号】第二条“依照赔偿法第三十一条的规定，人民法院在民事诉讼、行政诉讼过程中，违法采取对妨害诉讼的强制措施、保全措施或者对判决、裁定及其他生效法律文书执行错误，造成损害，具有下列情形之一的，适用刑事赔偿程序予以赔偿：（一）错误实施拘留、罚款的；”《中华人民共和国国家赔偿法》第三十一条“赔偿请求人要求赔偿的程序，适用本法刑事赔偿程序的规定。”第二十条第四款“赔偿程序适用本法第十条、第十一条、第十二条的规定。”第十一条“赔偿请求人根据受到的不同侵害，可以同时提出数项赔偿要求。”之规定，特向贵院提出申请，请求：

　　一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（20xx）石法委赔字第00001号决定书；

　　二 对晋州市人民法院侵害李振刚人身权、名誉权、及由侵权行为直接造成的各项损害后果，依《中华人民共和国国家赔偿法》，作出给予国家赔偿的决定；

　　（一）事实拘留

　　（1）拘留15天X111.99元/08年国家职工平均日工资=1679.85元

　　（2）拘留期间，拘留所伙食费300元

　　（二）晋州市人民法院，20xx年11月7日，由赵永定负责主办，带有法警、采访人到本市拘留所，进行讯问李振刚，及采访后，主动向本市电视台提供新闻材料，致使李振刚被电视台，在《晋州新闻》栏目中，以其三个儿子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判决犯故意伤害罪、盗窃罪不服，在晋州市法院闹事儿，被法院依法实施拘留为题，向社会滚动播出。经石市中院复议，对晋州市院的职权行为和法律文书，作出公开纠正。而晋州市法院，拒不向电视台提出播放被纠正的法律文书和更正其报道失实的行为，电视台又不向赔偿请求人作出播放证明造成的：

　　（1）李振刚个人名誉侵害300000元

　　（2）家庭名誉侵害150000元

　　（3）李振刚及家庭成员精神损失50000元

　　法律依据：【最高人民法院关于审理名誉侵权案件若干问题的解释 法释（1998）26号】

　　六问：新闻单位报道国家机关的公开的文书和职权行为引起的名誉纠纷，是否认定为构成侵权？

　　答：新闻单位根据国家机关依职权作出的公开文书和实施的公开的职权行为作的报道，其报道客观准确的，不应当认定为侵害他人名誉权；其报道失误，或者前述文书和职权行为已公开纠正而拒绝更正报道的，应当认定为侵害他人名誉权；

　　七问：因提供新闻材料引起的名誉侵权纠纷，如何认定是否构成侵权？

　　答：因提供新闻材料引起的.名誉纠纷，认定是否构成侵权，应区分一下两种情况：（一）主动提供新闻线索，致使他人名誉受到侵害的，应当认定侵害他人名誉权；

　　（三）申请复议及申请国家赔偿期间，晋州市院又造成：

　　（1）20xx年3月13日，王占世代表晋州市法院，吴英正代表晋州市检察院，()牛伟代表晋州市公安局，纪朝强代表晋州镇，参与四机关联合在晋州镇政府院内，限制李振刚人身自由的后果7天X111.99元=783.93元

　　（2）20xx年7月10日至9月20日，因涉及法院上访，又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果73天X111.99元=8175.27元

　　（3）20xx年8月21日至10月10日，因涉及法院上访，又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果51天X111.99元=5711.49元

　　（4）交通费 以车票为证共511元

　　（5）误工费 天数以车票+提起复议、国家赔偿、取生效结论共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元

　　共计５２３３２０.９９元 大写伍拾贰万叁仟叁佰贰拾元零玖角玖分整

　　附：车票复印件４页，晋州镇全天２４小时严盯死守证据１页，晋州市委矛盾隐患包案领导及主管责任人分工证据１页，晋州市法院２００８年信访隐患一览表１页。

　　此致

　　河北省高级人民法院赔偿委员会

　　赔偿请求人：李振刚

　　**年**月**日笔迹鉴定申请书调薪申请书

索赔申请书模板6

　　案件登录号：

　　申请事项

　　住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( )

　　死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

　　被保险人姓名

　　性别

　　年龄

　　身份证号码

　　单位名称

　　职业

　　事故经过

　　事故日期

　　原因

　　地点

　　现状

　　事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期： 年 月 日 □ 否

　　事故经过(申请人详细填写)

　　事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 (请附材料) □否

　　事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否

　　目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否

　　若是，请具体说明：

　　申请人姓名

　　联系电话

　　与被保险人关系

　　□ 配偶 □本人

　　□ 父母/子女□监护人

　　理赔通知送达地址

　　邮编

　　如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领

　　开户银行

　　户名(限申请者本人)

　　帐号

　　郑重声明：

　　1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;

　　2、 本人同意任何单位或个人均可向中国平安保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);

　　3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;

　　4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

　　申请人签字：

　　年 月 日

　　投保单位证明：

　　投保单位签章：

　　年 月 日

索赔申请书模板7

　　申请人：某某

　　性别：×

　　年龄：××岁

　　身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　住址：某某某市某某某社区某组某某

　　号电话：xxxxxxxxxxxxx

　　被申请人：某某公司

　　事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。鉴定为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：

　　1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。

　　2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。

　　3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

　　申请人:xxx

　　xxxx年xx月xx日